Должностная инструкция специалиста по медицинскому страхованию

Должностная инструкция
специалиста по работе с медицинской страховой компанией и фондом обязательного медицинского страхования

УТВЕРЖДАЮ

Генеральный директор
______________________________

«___»____________________200__г.

1. Общие положения
Специалист по работе с медицинской страховой компанией фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) относится к категории специалистов, принимается на работу и увольняется приказом Генерального директора Общества по представлению главного бухгалтера.
Специалист по персонифицированному учету подчиняется Генеральному директору Общества.
В своей деятельности специалист по работе с медицинской страховой компанией и ФОМС руководствуется:
— законодательными и нормативными документами, регулирующими вопросы обязательного медицинского страхования работников предприятия и отчетности в системе обязательного медицинского страхования
— методическими материалами и устными разъяснениями специалистов по обязательному медицинскому страхованию
— уставом предприятия
— правилами внутреннего трудового распорядка Организации
— приказами и распоряжениями Генерального директора и главного бухгалтера Организации
— настоящей должностной инструкцией
Специалист по работе с медицинской страховой компанией и ФОМС должен знать:
— законодательные акты, постановления, распоряжения, приказы, руководящие, методические и нормативные материалы по обязательному медицинскому страхованию, касающиеся работодателей;
— законодательные акты, постановления, другие нормативные материалы по учету стажа, в том числе льготного по всем основаниям, работников Организации;
— порядок и документальное оформление представления для обеспечения полисами медицинского страхования работникам Организации;
— технологию и методику подготовки и сдачи сведений о работниках предприятия для обеспечения их полисами обязательного медицинского страхования;
— правила эксплуатации вычислительной техники и программного обеспечения в области учета застрахованных работников в системе обязательного медицинского страхования;
— законодательство о труде РФ;
— правила и нормы охраны труда.
2. Функции
На специалиста по работе с медицинской страховой компанией и ФОМС возлагаются следующие функции:
Сбор личных данных в объемах, соответствующих объему сведений, предъявляемых в медицинскую страховую компанию и ФОМС .
Обработка с применением вычислительной техники и соответствующего программного обеспечения собранных сведений о застрахованых лицах, приведение их к формам, требуемым медицинской страховой компанией и ФОМС, и подготовка к сдаче сведений в ФОМС и медицинскую страховую компанию ;
Сдача сведений о застрахованных лицах в территориальный орган ФОМС и медицинскую страховую компанию.
3. Должностные обязанности
Для выполнения возложенных на него функции специалист по работе с медицинской страховой компанией и ФОМС обязан:
Осуществлять подготовку необходимых документов для оформления медицинских полисов работников, не имеющих таковых.
Отслеживать изменения в анкетных данных работников, при необходимости оформлять заявления об обмене или выдаче дубликатов медицинских полисов, представлять их застрахованным лицам для проверки правильности и подписи.
Информировать застрахованных лиц об их правах и обязанностях в системе обязательного медицинского страхования .
Организовывать и осуществлять выдачу работникам медицинских полисов.
Разрешать все спорные вопросы, возникающие в связи с отказами в получении медицинских полисов или запросами на уточнение сведений.
В конце отчетного периода анализировать и вносить в базу данных сведения о вновь принятых на работу и уволенных работниках.
Организовывать и осуществлять сбор медицинских полисов у уволенных работников для передачи их в медицинскую страховую компанию, согласно требования медицинской страховой компании.
Выдавать каждому работнику, копии индивидуальных сведений о нем, предоставленных в медицинскую страховую компанию, по их письменному требованию.
В установленные законодательством сроки исправлять ошибочные сведения, обнаруженные системой обязательного медицинского страхования, работникам Организации.
Осуществлять в установленном порядке подготовку необходимых документов для назначения пенсии работникам Организации.
Регулярно отслеживать все изменения в порядке подготовки и сдачи необходимых документов в медицинскую страховую компанию и ФОМС .
Регулярно посещать территориальный орган ФОМС и офис медицинской страховой компании для передачи подготовленных документов и получения исходящих документов ФОМС .
Содействовать сотрудникам территориального органа ФОМС при проверке ими достоверности представленных сведений о работниках Организации.
4. Права
Специалист по работе со страховой медицинской компанией и ФОМС имеет право:
Знакомиться с проектами решений руководства Организации, касающиеся его деятельности.
Вносить на рассмотрение руководства предложения по совершенствованию работы, связанные с обязанностями, предусмотренными настоящей инструкцией.
Получать от руководителей структурных подразделений, специалистов информацию и документы, необходимые для выполнения своих должностных обязанностей.
Привлекать специалистов других структурных подразделений предприятия для выполнения возложенных обязанностей с письменного разрешения Генерального директора Организации.
Требовать от руководства Организации оказания содействия в исполнении своих обязанностей и прав.
5. Ответственность
Специалист по работе с медицинской страховой компанией и ФОМС Организации несет ответственность:
За исполнение (ненадлежащее исполнение) своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, в пределах, определенных действующим трудовым законодательством РФ.
За совершение в процессе своей деятельности правонарушений – в пределах, определенных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством РФ.
За причинение материального ущерба – в пределах, определенных действующим трудовым, уголовным и гражданским законодательством РФ.
6. Допуск к информации
Для осуществления своих должностных обязанностей специалист по работе с медицинской страховой компанией и ФОМС Организации должен быть допущен к персональным сведениям работников Организации, в установленном порядке (в письменной форме), на основании Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных», со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Ведущий специалист службы обязательного медицинского страхования

Страховые представители: как и для кого они работают

Далеко не каждый человек, пришедший в поликлинику, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медпомощи или о своих правах в сфере ОМС. Многим не достает знаний законодательства о том, каким образом защитить свои права в системе обязательного медицинского страхования. Поэтому каждый застрахованный гражданин, у которого есть вопросы о сфере бесплатного медицинского обслуживания, может обратиться к страховым представителям. Институт страховых представителей появился в сфере ОМС в июле 2016 года. О первых показателях работы страховых представителей мы пообщались с Захаровым Андреев Владимировичем, директором Новгородского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед».

— Андрей Владимирович, для чего нужны страховые представители и какова их роль в системе ОМС?

— Страховые представители – это специалисты страховой компании, обладающие необходимыми знаниями в сфере законодательства для защиты прав застрахованного. Они эффективно взаимодействуют с пациентами и помогают при появлении любых затруднений. В перечень обязанностей страхового представителя входит консультирование и помощь в выборе врача, контроль качества медицинской помощи, оказанной в рамках системы ОМС. Кроме того, страховой представитель, на основании письменного заявления застрахованного решает вопрос по возврату средств, если с застрахованного противозаконно взыскали деньги в медучреждении. Также специалисты напоминают о прохождении профилактических мероприятий и диспансеризации. То есть, страховой представитель — это универсальный помощник того, кто получает медицинскую помощь по полису ОМС.

— А на какой сейчас стадии введение института страховых представителей?

— Введение подобной системы – процесс небыстрый. С 1 июля 2016 года стартовал первый этап проекта. Тогда приступили к работе страховые представители первого уровня. В их задачи входит консультация застрахованных о правах и порядке оказания медицинской помощи в системе ОМС. Также они информируют обратившихся о возможности прохождения профилактических мероприятий.

А чуть позже, с начала 2017 года, начали работать страховые представители второго уровня. Они информируют застрахованных при получении медицинской помощи, в том числе при профилактических мероприятиях, а также осуществляют защиту их прав и законных интересов в сфере ОМС.

С января 2018 года к информационному сопровождению застрахованных подключились страховые представители третьего уровня – квалифицированные специалисты и эксперты качества медицинской помощи. Они, при обращении застрахованного, проводят анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и при необходимости, посодействуют в организации оказания медицинской помощи застрахованному.  Стоит отметить, что страховые представители третьего уровня — это высококлассные врачи-эксперты.

— Какие темы больше всего волнуют тех, кто обращается за помощью к страховым представителям?

— Наиболее часто застрахованные задают вопросы по следующим темам:

— о качестве медицинской помощи;

— о правомерности взимания денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС;

-об организации работы медицинских организаций;

— о выборе медицинской организации;

— о правомерности отказа пациенту в оказании медицинской помощи по программе ОМС.

— Каким образом можно получить консультацию страхового представителя «СОГАЗ-Мед»?

— Все очень просто. Достаточно позвонить по круглосуточному бесплатному номеру контакт-центра «СОГАЗ-Мед» 8 800 100 07 02 или обратиться к страховому представителю компании в медицинских организациях, а также в одном из офисов «СОГАЗ-Мед». Кроме того, на сайте www.sogaz-med.ru и в мобильном приложении «СОГАЗ ОМС» (для Android) можно оставить письменное обращение или задать вопрос страховому представителю в онлайн-чате.

Справка о компании:

Страховая компания «СОГАЗ-Мед» — лидер системы ОМС. Каждый 3-й житель РФ является нашим застрахованным. Подразделения компании успешно работают в 56 российских регионах и в городе Байконуре. Высококвалифицированные специалисты «СОГАЗ-Мед» контролируют качество медицинского обслуживания и защищают права застрахованных в системе ОМС.