Инструкция по использованию сиз в очаге новой коронавирусной инфекции

В ходе эксплуатации защитная одежда и СИЗ могут быть подвергнуты текущей дезинфекции для снижения микробной контаминации с использованием дезинфицирующих средств, содержащих спирт этиловый не менее 70% по массе или изопропиловый — не менее 60% по массе, либо других дезинфицирующих средств (кислородактивных или хлорактивных), обладающих, согласно инструкциям по их применению, вирулицидным действием при применении способом протирания.

Одноразовые медицинские маски должны меняться каждые 2-3 часа, длительность использования респиратора в течение рабочего дня определяется рекомендациями производителя. При увлажнении или загрязнении респиратор/маска подлежат замене незамедлительно. Респиратор (маску)

необходимо снимать в перчатках, за резинки (завязки), не касаясь наружной и внутренней поверхности респиратора (маски).

После использования защитная одежда и СИЗ должны быть обеззаражены в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I — II групп патогенности (опасности)» (приложение 1) по вирулицидным режимам, указанным в инструкциях по применению дезинфицирующих средств для белья, загрязненного выделениями или биологическими жидкостями.

Защитная одежда и СИЗ однократного применения (медицинские маски, респираторы, одноразовые комбинезоны, халаты, бахилы, перчатки) повторному применению не подлежат, подвергается обеззараживанию и удалению в соответствии с требованиями к медицинским отходам класса В.

Изделия многократного применения (защитные очки, защитный экран, маска полнолицевая) обеззараживаются путем протирания каждые 2 часа (при загрязнении — немедленно) с использованием спиртсодержащих дезинфекционных средств с концентрацией спирта этилового не менее 70%, изопропилового — не менее 60%. После использования защитные очки (экран) обеззараживают способом двукратного протирания с интервалом 15 минут 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства или погружением в 70% этиловый спирт на 30 минут. После обеззараживания защитные очки, защитный экран промываются теплой водой с любым моющим средством и высушиваются в положении, обеспечивающем свободный сток воды.

При обеззараживании многоразовой защитной одежды следует учитывать рекомендации производителя с тем, чтобы изделия в процессе обеззараживания не потеряли свои потребительские, в первую очередь защитные, свойства. Защитную одежду, находящуюся на складах длительного хранения, перед эксплуатацией, при необходимости, стирают с использованием обычных моющих средств. 

При этом многоразовая защитная одежда (маска, халат, шапочка, косынка), изготовленная из термоустойчивых (хлопчатобумажных) тканей, подлежит обеззараживаю способом погружения в раствор дезинфицирующего средства или автоклавированием. После обеззараживания одежду стирают с использованием обычных моющих средств при температуре не ниже 60°С.

Режимами обеззараживания для многоразовой защитной одежды, изготовленной из хлопчатобумажных тканей, являются в основном следующие:

   — замачивание в растворе кислородактивных хлорактивных дезинфицирующих средств, например, 3% перекись водорода с 0,5% моющего средства при начальной температуре раствора не ниже 50°С (60 минут),

     —  0.5%) р-р гипохлорит натрия при начальной температуре раствора не ниже 50°С (30 минут);

—               кипячение в 2% растворе кальцинированной соды — 30 минут;

—               автоклавирование в паровом стерилизаторе водяным насыщенным паром под давлением 1,1 кгс/см2 (0,11 МПа), (120+2)°С, экспозиция 45 минут.

Многоразовая защитная одежда из нетканых материалов (комбинезоны, костюмы) подлежит обеззараживанию с учетом рекомендаций производителя, изложенных в инструкции по их применению, как правило, следующими способами:

—  погружением в растворы кислородактивных, хлорактивных дезинфицирующих средств в соответствии с инструкцией по применению (например, 3% перекись водорода с 0,5% моющего средства);

—                  автоклавированием в паровом стерилизаторе водяным насыщенным паром под давлением 1,1 кгс/см2 (0,11 МПа), (120+2)°С, экспозиция 45 минут.

После каждого цикла обработки многоразовой защитной одежды и СИЗ проводится визуальный контроль их целостности, включая швы и соединения.

Не подлежащая дальнейшему использованию многоразовая защитная одежда обеззараживается в соответствии с требованиями к медицинским отходам класса В.

Все виды работ с дезинфицирующими средствами следует выполнять в влагонепроницаемых перчатках одноразовых (при медицинских манипуляциях) или многократного применения. Дезинфицирующие средства хранят закрытыми в специально отведенном сухом, прохладном и затемненном месте. Меры предосторожности при проведении дезинфекционных мероприятий и первой помощи при случайном отравлении изложены для каждого конкретного дезинфицирующего средства в инструкции по его применению.

опубликовано: 21.04.2020, 10:06 | изменено: 21.04.2020, 10:06

Картинка с сайта: mvp.tularegion.ru

(из письма Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 11.04.2020 №02/6673-2020-32)

1.           В соответствии санитарно-эпидемиологическими правилами СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)» в зависимости от характера выполняемой работы пользуются следующими типами защитных костюмов (в том числе многоразового применения):

I тип — полный защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, капюшона (большой косынки), противочумного халата, ватно-марлевой маски (противопылевого респиратора), очков, резиновых перчаток, носков, сапог резиновых (водонепроницаемых бахил), полотенца (плюс клеенчатый фартук и нарукавники);

II тип — защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, противочумного (большого) халата, капюшона (большой косынки), ватно-марлевой маски, резиновых перчаток, носков, сапог резиновых (водонепроницаемых бахил или моющейся закрытой обуви) и полотенца;

III тип — пижама,  медицинский халат, шапочка (большая косынка), ватно-марлевая маска, резиновые перчатки, носки, моющаяся обувь и полотенце;

IV тип — пижама, медицинский халат, шапочка или марлевая косынка, ватно-марлевая маска, носки, перчатки, тапочки или туфли.

2.           Особенностью защитной одежды при рисках инфицирования COVID-19 является обязательное применения средств индивидуальной защиты органов дыхания (полнолицевых масок, противогазов, респираторов, ватно-марлевых масок) и перчаток.

3.           В зависимости от вида выполняемых работ в условиях распространения COVID-19  профессиональные группы делят на следующие категории риска инфицирования вирусом SARSCoV-2, который в настоящее время отнесен ко IIгруппе патогенности:

      — чрезвычайно высокого профессионального риска;

— высокого профессионального риска;

 — среднего профессионального риска;

— малого профессионального риска.

4.           К лицам чрезвычайно высокого профессионального риска, которые должны в ходе своей деятельности применять защитную одежду Iтипа относятся:

— сотрудники микробиологических вирусологических, в том числе производственных лабораторий, выполняющих исследовательские работы с вирусом SARSCoV-2, диагностические или производственные работы, связанные с выделением SARSCoV-2;

— сотрудники специализированных инфекционных стационаров (отделений), имеющие непосредственный контакт с больными COVID-19, подтвержденными лабораторно;

— сотрудники патолого-анатомических (судебно-медицинских) отделений, выполняющих вскрытие трупов людей, погибших от COVID-19 и подготовку к захоронению.

5.           К лицам  высокого профессионального риска, которые должны в ходе своей деятельности применять защитную одежду IIтипа относятся:

— сотрудники диагностических лабораторий, проводящих первичные исследования на COVID-19;

сотрудники скорой (неотложной) медицинской помощи;

— сотрудники инфекционных отделений медицинских организаций или перепрофилированных медицинских организаций для провизорного наблюдения за подозрительными на COVID-19;

— сотрудники приемных отделений, медицинских организаций, оказывающих помощь больным с заболеваниями органов дыхания, реанимационную и специализированную помощь;

— сотрудники поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктов, оказывающих медицинскую помощь на дому лицам с признаками инфекционных заболеваний;

 — лица, проводящие текущую и заключительную дезинфекцию при наличии или после убытия больных COVID-19.

6.           К лицам среднего профессионального риска,  которые должны в ходе своей деятельности применять защитную одежду III-IV типа относятся:

 — все медицинские работники, включая сотрудников обсерваторов и лиц, осуществляющих медицинское наблюдение за клинически здоровыми лицами на дому (III тип);

— сотрудники сферы услуг, имеющие непосредственный контакт с человеком (клиентом) (парикмахерские, салоны красоты, спа-салоны, маникюрные салоны и другие) (IV тип).

7.           К лицам низкого профессионального риска  которые должны в ходе своей деятельности применять защитную одежду, состоящую из средств защиты органов дыхания (масок) и перчаток относятся лица, профессиональная деятельность которых связана с контактами большого числа людей: персонал торговых центров и магазинов, работники сферы услуг (за исключением категории лиц, перечисленных в пункте 7), объектов культуры (выставочные залы, театры и другие места массового посещения людей), транспорта и транспортных узлов, федеральных органов исполнительной власти (ФОИВ), оказывающих консультационную помощь и выполняющих контрольно-надзорные функции (приложение 2).

При использовании защитной одежды многоразового применения необходимо четко выполнять требования по времени эксплуатации, порядку сбора и обеззараживания (приложение 3).

Общие рекомендации по использованию и обеззараживанию СИЗ

Маски должны меняться каждые 2-3 часа, либо незамедлительно при увлажнении или загрязнении. При снятии маски необходимо избегать контакта наружной поверхности маски с кожей лица. При снятии маску необходимо свернуть таким образом, чтобы наружная поверхность маски оказалась внутри.

После использования маски помещают в полиэтиленовый пакет, который герметично закрывают. Ватно-марлевые маски после использования следует кипятить в мыльном растворе 15 минут. После полоскания в проточной воде и высушивания возможно ее повторное использование.

В течение смены необходимо обрабатывать руки в перчатках антисептиками (не менее 75% этилового спирта или не менее 70% изопропилового спирта по массе в составе средства)после каждого контакта с людьми, вещами и предметами, индивидуального и общественного пользования. Необходимо избегать прикосновений руками в перчатках к лицу, губам, глазам. После снятия перчаток, кожу рук обрабатывают антисептиком.

Сотрудникам сферы услуг, дополнительно к средствам защиты органов дыхания и защиты кожи рук, рекомендуется использовать халат для защиты от общих производственных загрязнений, надеваемый поверх личной одежды (из хлопчатобумажных, смесовых, синтетических материалов, одноразового или многоразового использования), а также нарукавники, фартуки из материала, устойчивого к обработке антисептиками. В течении смены необходимо периодически обрабатывать (протирать) антисептиками нарукавники и фартуки.

При выполнении работ, связанных с ремонтом канализационных сетей, систем вентиляции, дополнительно, поверх специальной одежды для защиты от общих производственных загрязнений, следует надевать защитные комбинезоны типа «Каспер». Защиту органов дыхания следует осуществлять использованием респиратора не ниже класса защиты FFP2 в сочетании с защитным щитком или защитными очками.

Обеспечение работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты осуществляют в соответствии с ведомственными и федеральными нормами (Приказ Минтруда и соцзащиты от 9 декабря 2014 г. № 997н «Об утверждении Типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам сквозных профессий и должностей всех видов экономической деятельности, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением»).

Сотрудники служб, обеспечиваемые форменной одеждой, а также использующие халаты и костюмы от общих производственных загрязнений, должны осуществлять их стирку не реже одного раза в неделю в организациях бытового обслуживания (прачечных).

Применение противогазоаэрозольных респираторов рекомендовано при работе с дезинфицирующими средствами в случаях предусмотренных инструкцией на каждое конкретное средство – класс защиты FFP1, FFP2 А/В.

При пользовании респиратораминеобходимо соблюдать следующие правила эксплуатации респираторов:

1. Персонал должен быть обучен правилам использования и показаниям для применения респираторов.

2. Перед использованием необходимо тщательно изучить прилагаемую к респиратору инструкцию.

3. Респиратор следует надевать перед вхождением в помещение, где присутствуют опасные биологические факторы.

4. Возможно, вредные факторы воздействуют на организм не только через органы дыхания, поэтому может возникнуть потребность в дополнительных средствах индивидуальной защиты, например, глаз или кожи рук.

5. Некоторые типы респираторов имеют разные размеры, поэтому необходимо подобрать респиратор, подходящий по размеру лица/головы.

6. При наличии странгулятора необходимо обжать его по переносице.

7. Завязать ленты оголовья следует таким образом, чтобы с одной стороны обеспечить надежное прилегание респиратора, а с другой исключить чрезмерное давление респиратора на кожу лица.

8. Респиратор должен закрывать как нос, так и рот.

9. Перед применением респиратор должен быть проверен визуально на предмет наличия повреждений целостности, а также на герметичность, при надевании.

10. Пользователь мужского пола должен быть тщательно выбрит, чтобы борода, усы или бакенбарды не мешали герметичному прилеганию респиратора.

11. Респиратор подлежит замене в случае значительного сопротивления дыханию, при его повреждении и намокании и проникновении запаха вредного вещества.

12. После работы с вредными биологическими факторами, отработанные одноразовые респираторы утилизируют как отходы класса Б или В, а после работы с вредными химическими факторами – как отходы класса Г.

13. Лицам с нарушениями функций дыхательной, сердечно-сосудистой системы перед применением респиратора следует проконсультироваться с врачом, так как существует ряд противопоказаний к использованию респираторов.

Предложения по перечню СИЗ и нормативам их использования в течение смены для категорий работников малого профессионального риска

Примечания.

1 — Маски медицинские должны соответствовать ГОСТ Р 58396-2019Маски медицинские. Требования и методы испытаний.

2 — Респираторы фильтрующие должны соответствовать ГОСТ 12.4.294-2015 Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Полумаски фильтрующие для защиты от аэрозолей; ГОСТ 12.4.296-2015 Система стандартов безопасности труда (ССБТ). Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Респираторы фильтрующие. Общие технические условия.

3 — Маска ватно-марлевая выполняется из марли 125х50 см со слоем ваты 25х17х1,5 -2 см весом 20 г.

​

Problem-Solving Article

https://doi.org/10.31631/2073-3046-2020-19-6-4-7

Особенности применения средств индивидуальной защиты в очагах новой коронавирусной инфекции

А. А. Кузин1, А. П. Юманов*2, А. А. Дегтярев3, Г. Г. Еремин4

1 ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», Санкт-Петербург

2 Филиал ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», Москва

3 ФГКУ «Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (специального назначения)» Минобороны России, Москва

4 ФГБУ «48 центральный научно-исследовательский институт» Минобороны России, г. Сергиев-Посад

Резюме

Актуальность. В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 спектр использования средств индивидуальной защиты (далее — СИЗ) становится все более широким, от бригад скорой и неотложной медицинской помощи, выезжающих к больным с подозрением на COVID-19, до специализированных ковидных стационаров. Цель исследования: оценить средства индивидуальной защиты, что использовались при оказании помощи пациентам с клиническими проявлениями COVID-19, и дать рекомендации по их совершенствованию. Материалы и методы. В период с апреля по май 2020 г. в полевом госпитале Ассоциации альпийских стрелков на базе выставочного центра FIERA DI BERGAMO Итальянской Республики (далее — госпиталь) силами 8 врачебно-сестринских бригад, каждая из которых включала врача-эпидемиолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-терапевта и медицинскую сестру анестезиологического профиля (всего 32 специалиста), проводились санитар-но-противоэпидемические (профилактические) и лечебно-профилактические мероприятия среди пациентов с клиническими проявлениями COVID-19. Заключение. В результате использования целого спектра одноразовых СИЗ различных модификаций были установлены особенности и недостатки в процессе их эксплуатации в полевых условиях. Сформулированы основные рекомендации по использованию СИЗ при работе с больными, инфицированными SARS-CoV-2.

Ключевые слова: строгий противоэпидемический режим, средства индивидуальной защиты, SARS-CoV-2, биологическое заражение, «красная зона», санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия Конфликт интересов не заявлен.

Для цитирования: Кузин А. А., Юманов А. П., Дегтярев А. А. и др. Особенности применения средств индивидуальной защиты в очагах новой коронавирусной инфекции. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2020;19(6):4-7. https://doi: 10.31631/2073-3046-2020-19-6-4-7._

Features of the Use of Personal Protective Equipment in the Foci of a New Coronavirus Infection

AA Kuzin1, AP Yumanov**2, AA Degtyarev3, GG Eremin4

1 Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia

2 Branch of Military Medical Academy, Moscow, Russia

3 Main center of State Sanitary and Epidemiological Surveillance (special purpose), Moscow, Russia

4 48 Central research Institute of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Sergiev Posad Abstract

Relevance. In the context of the new SARS-CoV-2 coronavirus pandemic, the range of use of personal protective equipment (hereinafter referred to as PPE) is becoming increasingly broad, from emergency and emergency medical teams that go to patients with suspected COVID-19, to specialized covid hospitals. Aim. Identification of features in the operation of PPE in a strict anti-epidemic regime and development of recommendations on the use of PPE to improve the efficiency of medical professionals. Materials and methods. In the period from April to May 2020 in the field hospital of the Association of Alpine shooters at the exhibition centre, FIERA DI BERGAMO Italian Republic (hereinafter — the hospital), 8 medical and nursing teams, each of them included the doctors -epidemiologist, anesthesiologist-resuscitation, general practitioner, and nurse anesthetist (total number 32 professionals) conducted relevant sanitary-antiepidemic (preventive) and treatment-and-prophylactic interventions among patients wth clinical manifestations of COVID-19. Conclusion. As a result of using a whole range of disposable PPE of various modifications, the features and disadvantages

‘ Для переписки: Юманов Александр Петрович, к. м. н., доцент кафедры управления военным здравоохранением филиала Военно-медицинской

академии имени С.М.Кирова, 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская. д. 7. +7 (995) 900-20-74, [email protected]. ©Кузин А. А. и др. ‘* For correspondence: Yumanov Alexandr, Cand. Sci. (Med.), associate professor of the department of military health management of the branch of Military medical Academy, 107392, Moscow, M. Cherkizovskaya 7. +7 (995) 900-20-74, [email protected]. ©Kuzin AA et al.

Problem-Solving Article

of their operation in the field were established. The main recommendations for using PPE when working with patients infected with SARS-CoV-2 are formulated.

Keywords: strict anti-epidemic regime, personal protective equipment, SARS-CoV-2, biological contamination, «red zone», sanitary and anti-epidemic (preventive) interventions No conflict of interest to declare.

For citation: Kuzin AA, Yumanov AP, Degtyarev AA, et al. Features of the Use of Personal Protective Equipment in the Foci of a New Coronavirus Infection. Epidemiology and Vaccinal Prevention. 2020;19(6):4-7 (In Russ.). https://doi: 10.31631/2073-3046-2020-19-6-4-7.

Введение

В результате телефонного разговора, состоявшегося между президентом России и премьер-министром Италии в конце марта 2020 г., высшим политическим руководством Российской Федерации было принято решение о начале военно-медицинской миссии в Итальянской Республике. Самолетами военно-транспортной авиации Минобороны России сводный отряд военных медиков был доставлен на авиабазу ВВС Италии «Практик де Маре», расположенную в 30 километрах юго-западнее Рима. В ходе переговоров с итальянской стороной было достигнуто соглашение о порядке работы итальянских и российских специалистов в области Ломбардия, где ситуация с COVID-19 на тот момент была тяжелее всего не только в Италии, но и по сравнению с тем, что происходило в мире.

Вся совместная работа проводилась с выполнением требований строгого противоэпидемического режима, подразумевавшего работу в «красной зоне», где находились люди не только с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, но и больные, активно выделяющие во внешнюю среду вирус SARS-CoV-2.

Параллельно с лечебно-диагностической работой в полевом госпитале Ассоциации альпийских стрелков на базе выставочного центра FIERA DI BERGAMO Итальянской Республики (далее — госпиталь), была оказана методическая и практическая помощь по организации и проведению санитар-но-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в пансионатах и домах престарелых провинций Бергамо и Брешия, расположенных в области Ломбардия Итальянской Республики.

Цель работы — оценить средства индивидуальной защиты, что использовались при оказании помощи пациентам с клиническими проявлениями COVID-19, и дать рекомендации по их совершенствованию.

«СПИР0-102», «СПИР0-302», «3М» (российское производство), различные респираторы и защитные экраны (визоры) (китайское производство), перчатки медицинские латексные и безлатексные различного производства.

Для защиты тела и кожных покровов во время повседневной деятельности специалисты применяли следующие СИЗ:

• устройство (костюм) защитное противочумное «Кварц-1М» (российское производство);

• комбинезон защитный с капюшоном одноразовый (российское производство);

• костюм врача-инфекциониста (российское производство);

• различные комбинезоны защитные с капюшоном одноразовые (китайское производство). Вышеперечисленные СИЗ, кроме костюма

«Кварц-1М», являются одноразовыми. Степень их защиты позволяет пребывать в среде, конта-минированной микроорганизмами 1-11 групп патогенности.

Санитарно-противоэпидемические и лечебно-профилактические мероприятия осуществлялись в более чем 60 пансионатах и домах престарелых, а также в круглосуточном режиме в госпитале, силами 8 врачебно-сестринских бригад, каждая из которых включала врача-эпидемиолога, врача анестезиолога-реаниматолога, врача-терапевта и медицинскую сестру анестезиологического профиля (всего 32 специалиста).

Продолжительность смены одной врачебно-се-стринской бригады составляла не менее 8 часов, что подразумевало нахождение человека в СИЗ в течение 8 часов непрерывно, при отсутствии возможности употреблять пищу и воду, а также справлять естественные потребности. За время работы опыт применения одноразовых СИЗ составил около 6000 часов, что позволило выявить характерные особенности и недостатки при применении вышеуказанных СИЗ.

Материалы и методы

Специалисты использовали в соответствии с требованиями международных рекомендаций и исследований ученых разных стран средства индивидуальной защиты (СИЗ) [1,2]. В их число входили очки защитные российского и китайского производства, респираторы медицинские типа

Результаты и обсуждение

Во время работы врачей и медицинских сестер в «красной зоне» госпиталя в обязательном порядке использовались СИЗ [1-3 3-5]. Применение СИЗ было необходимо из-за прямой угрозы заражения и использовалось таким же образом, как и в любом очаге биологического заражения, где

Problem-Solving Article

работа без средств защиты и респираторов запрещена [6,7].

При использовании многоразового костюма «Кварц-1М» подразумевается своевременная замена специальных фильтров ФСУ-МБ, которые по завершении работы должны подвергаться авто-клавированию (лимит, указанный производителем, составляет 10 циклов). Это создавало неудобство при их использовании, поскольку автоклавиро-вание фильтров требовало наличия соответствующего оборудования и специалистов, обученных работе с ним. Остальные составляющие многоразового костюма «Кварц-1М» (маска, защитный комбинезон и бахилы), в соответствии с инструкцией по применению, должны подвергаться обработке посредством замачивания в дезинфицирующих растворах, что также оказалось непрактичным в условиях, приближенным к полевым.

Использование одноразовых СИЗ различных модификаций выявило следующие особенности и недостатки в процессе их эксплуатации:

1. Зачастую возникала необходимость их существенной подгонки к размеру тела специалиста. Имеющийся опыт показал, что расчет потребности СИЗ в соответствии с размерами требует дополнительных организационных решений, при этом необходимость использования СИЗ строго по размеру тела специалистов играла ключевую роль. Так, попытка надевания элементов защиты с меньшими размерами приводила либо к повреждению элементов защиты и, соответственно, к возможной контаминации специалиста, либо к повреждению кожных покровов в результате постоянного трения. Использование СИЗ, превышающих требуемый размер, также приводило к нарушению движений и наличию ощущений постоянного дискомфорта, кроме того, это затрудняло подгонку элементов СИЗ друг к другу.

В дополнение к перечисленным недостаткам можно отметить, что использование элементов СИЗ непоходящего размера также нарушает эргономику действий специалиста на рабочем месте и не позволяет в полной мере выполнять свои функциональные обязанности.

2. Материалы, из которых изготовлены СИЗ, позволяют избежать контаминации кожи и слизистых оболочек специалиста биологическими агентами. Однако это же обстоятельство способствует нарушению теплообмена специалистов из-за невозможности отвода избытка тепла, что приводит к повышенному потоотделению в течение всей рабочей смены. Появляющийся при этом дискомфорт приводит к повышенной утомляемости и рассеянному вниманию специалиста. Все перечисленные факторы могут приводить к ошибкам как при выполнении работы, так и во время снятия элементов СИЗ на выходе из «красной зоны». Дискомфортные ощущения на фоне пониженной концентрации внимания

могут в итоге приводить к бессознательным попыткам специалиста избавиться от элементов СИЗ в «красной зоне».

К дополнительному фактору, который мешает полноценно выполнять функциональные обязанности, можно отнести наличие капюшона в комплектации комбинезона СИЗ, который, закрывая органы слуха, может затруднять передачу звуковой информации.

3. Использование раствора глицерина для обработки внутренней поверхности защитных очков против запотевания показало свою неэффективность, так как по прошествии 2-3 часов работы запотевание стекол не прекращалось, что приводило к сужению обзора специалиста на 20-30%. В рамках практического применения более эффективным оказалось применение пены для бритья.

4. Практика использования СИЗ показала, что в помещениях для надевания и снятия СИЗ требуется постоянное нахождение квалифицированного специалиста. Наличие такого специалиста необходимо для контроля полноты и корректности надевания элементов СИЗ специалистами и, при необходимости, оказания помощи. Такая работа в помещении для снятия СИЗ абсолютно необходима, так как в конце рабочей смены утомление и дискомфорт специалистов зачастую приводят к грубым ошибкам при снятии СИЗ и, как следствие, к риску возможной контаминации биологическими агентами.

5. К особенностям использования защитных перчаток и бахил можно отнести то, что в большинстве случаев требовалась их дополнительная фиксация на конечностях при помощи бумажной липкой ленты, так как манжеты внешней (второй) пары перчаток неплотно прилегали к рукавам комбинезона СИЗ, а голенища бахил в процессе работы постоянно соскальзывали с голеней специалистов и приводили к постоянному спотыканию. Однако при этом липкая лента в дальнейшем значительно затрудняла снятие бахил и наружной пары перчаток, что могло привести к нарушению правил снятия элементов СИЗ.

6. Длительное ношение респираторов и очков приводило к различным повреждениям кожных покровов специалистов (контактные дерматиты, микроповреждения, потертости и др.), особенно в местах плотного контакта с СИЗ (переносица, щеки, ушные раковины). Долгое нахождение в респираторе к тому же давало ощущение недостатка кислорода, приводило к постоянной повышенной влажности под маской, что зачастую побуждало некоторых коллег к неосознанному порыву их снять.

На основании опыта, полученного при использовании СИЗ в различных условиях эксплуатации,

можно сформулировать следующие основные

Problem-Solving Article

рекомендации по использованию СИЗ при работе

с больными, инфицированными SARS-CoV-2:

1. Специалисты, работающие в «красной зоне», должны иметь комплект СИЗ соответствующего размера (по размеру) в достаточном количестве.

2. Следует обратить особое внимание производителей защитных костюмов на необходимость использования материалов из «дышащих» тканей, пропускающих воздух в одну сторону (от тела кнаружи), не травмирующих кожу, с усовершенствованными элементами крепления СИЗ.

3. Администрации лечебных организаций рекомендуется регламентировать график работы персонала в условиях повышенной физической и психологической нагрузки с соответствующим обеспечением не менее одного перерыва в рабочую смену (через 4 часа работы).

4. В рамках организации работы в помещениях для надевания и снятия СИЗ необходимо обеспечить обязательный контроль данной процедуры с участием квалифицированного специалиста.

Заключение

Работа врачей и медицинских сестер в составе сводного отряда Вооруженных Сил Российской Федерации в Итальянской Республике позволила накопить практический опыт по проведению сани-тарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при пандемии COVID-19, диагностике и лечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией, а также особенностям применения СИЗ.

Регулярное осуществление перманентного мониторинга выполнения мероприятий строгого противоэпидемического режима, совместные обходы с итальянскими специалистами «красной зоны», помещений для надевания и снятия СИЗ, помещений проведения полной санитарной обработки, контроль полноты и корректности надевания элементов СИЗ позволили своевременно выявлять, корректировать и устранять недочеты. В результате система защиты персонала дополнялась и совершенствовалась не только в отношении применения СИЗ, но и в организации работы в целом.

Вся проделанная работа позволила в полной мере обезопасить российских врачей и медицинских сестер от внутрибольничного заражения новой коронавирусной инфекцией.

Литература

1. Home care for patients with COVID-19 presenting with mild symptoms and management of their contacts: interim guidance. Geneva: World Health Organization; 2020. Доступно на: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331473.

2. Advice on the use of masks in the community, during home care, and in health care settings in the context of COVID-19: interim guidance. ((accessed 27 February2020).

3. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 02/6475-2020-32 от 9 апреля 2020 года «Об использовании средств индивидуальной защиты».

4. Буянов В. В., Колесников Н. В., Супрун И. П. Создание системы средств защиты для персонала микробиологических и вирусологических лабораторий. Гос. науч. центр. Гос. науч.-исслед. ин-т биол. приборостроения. Черноголовка, 2000:188. ISBN5-201-10403-7.

5. Временное руководство по рациональному использованию средств индивидуальной защиты от коронавирусной болезни (COVID-19) 27 февраля 2020 г. NFPA 1999 Standard on Protective Clothing and Ensembles for Emergency Medical Operations (Стандарт на защитную одежду и комплекты для неотложной медицинской помощи).

6. Временное руководство ВОЗ от 06.04.2020 г. «Рациональное использование средств индивидуальной защиты от коронавирусной болезни (COVID-19) и рекомендации при острой нехватке» (вместе с «Исследованиями по методам обработки медицинских масок и респираторов»).

7. Janssen L., Zhuang Z, Shaffer R. Criteria for the collection of useful respirator performance data in the workplace. //J Occup Environ Hyg. 2014. 11(4):218-26. doi:10.1080/ 15459624.2013.852282.

References

1. Home care for patients with COVID-19 presenting with mild symptoms and management of their contacts: interim guidance. Geneva: World Health Organization; 2020 (accessed 27 February 2019).

2. Advice on the use of masks in the community, during home care, and in health care settings in the context of COVID-19: interim guidance (accessed 27 February2020).

3. Letter of the Federal service for supervision of consumer rights protection and human welfare no. 02/6475-2020-32 from April 9,2020 «On the use of personal protective equipment.

4. Buyanov V. V, Kolesnikov N. V, Suprun I. P. Creation of a system of protective equipment for personnel of microbiological and virological laboratories. State scientific center. in-t Biol. instrument making.. Chernogol. 2000:188. ISBN 5-201-10403-7.

5. Interim guidance on the rational use of personal protective equipment against coronavirus disease (COVID-19) February27,2020 NFPA 1999 Standard on Protective Clothing and Ensembles for Emergency Medical Operations (Standard for protective clothing and kits for emergency medical care).

6. WHO interim guidance from 06.04.2020 «Rational use of personal protective equipment against coronavirus disease (COVID-19) and recommendations for acute shortages» (together with «Research on treatment methods for medical masks and respirators»).

7. Janssen L, Zhuang Z, Shaffer R. Criteria for the collection of useful respirator performance data in the workplace. J Occup Environ Hyg. 2014;11(4):218-26. doi:10.1080/154 59624.2013.852282.

Об авторах

• Александр Александрович Кузин — д. м. н., доцент, доцент кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6. +7 (911) 902-12-14, [email protected].

• Александр Петрович Юманов — к. м. н., доцент кафедры управления военным здравоохранением филиала Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7. +7 (995) 900-20-74, [email protected]. ОРСЮ — 0000-0001-8516-4546.

• Алексей Александрович Дегтярев — старший врач-эксперт планового отделения организационно-планового отдела Главного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора (специального назначения) Минобороны России. +7 (999) 865-29-31, [email protected].

• Геннадий Геннадиевич Еремин — к. м. н., заместитель начальника НИЦ (экспертного, химических и биологических угроз) 48 центрального научно-исследовательского института Минобороны России +7 (995) 100-77-03, [email protected].

Поступила: 24.11.2020. Принята к печати: 14.12.2020.

Контент доступен под лицензией СС ВУ 4.0.

About the Authors

• Alexander A. Kuzin — Dr. Sci. (Med.), associate Professor, associate Professor of the Department of General and Military Epidemiology of Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia. +7 (911) 902-12-14, [email protected].

• Alexandr P. Yumanov — Cand. Sci. (Med.), associate Professor of the Department of Military Health Management of the Branch of Military medical Academy, 7 Malaya Cherkizovskaya, Moscow,107392, Russia. +7 (995) 900-20-74, [email protected]. ORCID — 0000-0001-8516-4546.

• Alexey P. Degtyarev — senior medical expert of the Organizational and Planning Department of the Main Center for State Sanitary and Epidemiological Surveillance (special purpose) of Ministry of Defense of the Russian Federation, +7 (999) 865-29-31, [email protected].

• Gennady G. Eremin — Cand. Sci. (Med.), Deputy Head of the Research Center (expert, chemical and biological center) of the 48 Central Research Institute of the Ministry of Defense of the Russian Federation/ +7 (995) 100-77-03, [email protected].

Received: 24.11.2020. Accepted: 14.11.2020.

Creative Commons Attribution CC BY 4.0

Skip to content

Картинка с сайта: rushiv.ru

04.06.2021

В условиях распространения COVID-19 в мире остро стоит вопрос о выборе и применении наиболее надежных средств индивидуальной защиты. Согласно исследованиям ВОЗ, правильное использование средств защиты, в зависимости от возможного пути передачи вируса, снижает риск инфицирования медработников.

Введение

По статистике, число заразившихся коронавирусом медицинских работников составляет 10-12% от общего количества больных. В группу риска попадает медперсонал, который связан с процедурами образования респираторных аэрозолей – мелких капель жидкости с вирусной нагрузкой, способных задерживаться в воздухе длительное время и перемещаться на расстояния до 2 метров.

Во время первой и второй волны распространения коронавируса COVID-19 снизить количество заражений среди медицинского персонала удалось с помощью средств индивидуальной защиты. СИЗ направлены на защиту органов дыхания от крупных частиц жидкости и респираторных аэрозолей.

В нынешней ситуации, когда во многих странах началась третья волна распространения COVID-19, до сих пор остается проблема нехватки СИЗ для медработников и ненадлежащее их использование (без учета способов и механизмов передачи вируса, групп профессионального риска). Важным моментом является согласование СИЗ с источником возможного заражения и способами проникновения патогена.

Риск четвертой волны распространения COVID-19 создает необходимость информирования и контроля медицинских работников по вопросам правильного использования защитных средств при работе в условиях повышенного риска заражения, в частности при проведении процедур, связанных с выделением аэрозолей.

Способы передачи вируса

Механизм передачи инфекции – это совокупность способов перехода живых патогенных организмов от носителя к здоровому человеку. Каждое инфекционное заболевание имеет свой механизм инфицирования, в зависимости от локализации агентов и процессов их передачи.

Процесс передачи инфекции состоит из трех этапов:

1.      Выведение патогена из организма в окружающую среду.

2.      Пребывание возбудителя инфекции во внешней среде.

3.      Проникновение патогена в восприимчивый организм.

COVID-19, как и другие респираторные заболевания, передается двумя путями – воздушно-капельным и контактным.

Воздушно-капельный – основной способ передачи коронавирусной инфекции. Инфицирование таким путем происходит в 80% случаев. Патоген выводится из организма носителя через кашель или чихание. Капли жидкости, содержащие вирус, попадают в окружающую среду. Заражение происходит при близком контакте на расстоянии 1 метра. Затем крупные частицы жидкости с вирусом под воздействием гравитационных сил быстро оседают на различных поверхностях. Инфицирование после этого возможно контактным путем.

Особую опасность заражения представляют процедуры, связанные с образованием респираторного аэрозоля, содержащего секрет верхних дыхательных путей (интубация трахеи, трахеотомия, бронхоскопия, стоматологические манипуляции и т.д.). Небольшие респираторные частички с вирусом (<5 мкм) задерживаются в воздухе. Аэрозоль может находиться в подвешенном состоянии длительное время, из-за чего возникает риск распространения вируса на расстояния более 2 метров.

В зоне риска заражения COVID-19 находятся медицинские сотрудники, которые работают в кабинетах при процедурах, связанных с образованием аэрозоля. В связи с этим при таких манипуляциях медработники должны не только применять средства индивидуальной защиты, а и принимать дополнительные меры.

Контактный способ инфицирования встречается реже, в 12-15% случаев. Заражение происходит через контакт поверхности с частицами вируса и слизистой здорового человека. Чаще всего вирус оседает на поручнях в общественном транспорте, на дверных ручках и деньгах.

Согласно исследованиям, возбудитель коронавирусной инфекции может находиться на стальных и стеклянных поверхностях до 4 дней, а на пластике – до 6 дней.

Время от заражения до появления симптомов заболевания называется инкубационным периодом. Его длительность зависит от вида возбудителя, инфицирующей дозы, вирулентности (степени болезнетворности), пути проникновения. На скорость развития заболевания напрямую влияет состояние иммунной системы человека.

Инкубационный период коронавирусной инфекции составляет от 2 до 14 дней, в среднем – 5 дней. В инкубационный период симптомы заболевания еще не проявляются. В это время вирус проникает в клетки слизистой оболочки бронхов и легких и начинает воспроизведение.

Носитель COVID-19 может распространять вирус еще за 1-3 дня до появления первых симптомов инфекции. Самый опасный период – окончание инкубационного периода и появление первых симптомов. В этом время больной человек выделяет наибольшее количество патогенных микроорганизмов в окружающую среду, поэтому важным фактором сдерживания распространения коронавирусной инфекции является использование СИЗ в местах большого скопления людей.

Виды процедур, генерирующих аэрозоль

Распространенный способ передачи коронавирусной инфекции – процедуры, способствующие образованию аэрозоля. Инфицироваться таким путем могут медицинские работники, которые контактируют с носителями вируса.

С образованием респираторного аэрозоля связаны следующие процедуры:

• Стоматологические – сверление с турбиной и другими наконечниками для подачи воды. При работе с турбиной на высоких оборотах образуется большое количество аэрозолей с различными бактериями и вирусами.

• Интубация трахеи – введение в трахею эндотрахеальной трубки для восстановления ее проходимости и обеспечения дыхания с помощью искусственной легочной вентиляции.

• Неинвазивная искусственная вентиляция легких у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью при пневмонии, вызванной COVID-19.

• Трахеостомия – вскрытие трахеи с подшиванием краев разреза к краям кожи. В результате процедуры образуется трахеостома – открытое отверстие в трахее, через которое больной может дышать при обструкции разных отделов трахеи и гортани.

• Вскрытие разных отделов трахеи и гортани.

• Использование лицевых масок для ИВЛ.

• Бронхоскопия – введение в трахею и бронхи бронхофиброскопа или жесткого дыхательного бронхоскопа для визуализации и оценки состояния внутренних поверхностей трахеи и бронхов.

• Принудительная вентиляция дыхательных путей, если они не герметичны.

• Бронхоальвеолярный лаваж – введение в легкие и бронхи специального раствора с последующим его удалением и изучение извлеченного субстрата.

• Высокопоточная назальная оксигенотерапия – подача кислорода через нос для пациентов с гипоксией.

• Индукция мокроты – процедура получения индуцированной мокроты для дальнейшего ее изучения.

• Установка назогастрального зонда для кормления больного.

• СЛР (сердечно-легочная реанимация) при отсутствии дыхания и нарушении кровообращения.

Хирургические вмешательства с использованием высокоскоростных устройств связаны с образованием капель крови или тканевой жидкости. Однако они не содержат жидкость из дыхательных путей и имеют меньшую вирусную нагрузку, чем респираторные аэрозоли.

Процедуры, связанные с образованием аэрозоля, в условиях COVID-19 проводятся только при острой необходимости в закрытых хорошо проветриваемых помещениях. Весь персонал, присутствующих при таких манипуляциях, должен находиться в СИЗ.

Дополнительно могут применяться разные подходы для снижения образования аэрозолей. Например, в стоматологии:

• Деконтаминация полости рта пациента до начала процедуры с помощью антимикробных ополаскивателей.

• Предотвращение выхода аэрозолей из полости рта путем установки резиновой пленки вокруг зуба, использования слюноотсоса.

• Локальная вентиляция при помощи устройств, которые вытягивают воздух в большом объеме и убирают аэрозоли из обрабатываемой полости.

• Проветривание помещений.

• Деконтаминация аэрозолей в воздухе с помощью стерилизации ультрафиолетовым светом.

Не все процедуры с образованием аэрозоле одинаково опасны. Самые высокие показатели у интубации и неинвазивной вентиляции легких.

При проведении искусственной вентиляции легких с высоким расходом кислорода ВОЗ рекомендует использовать самые надежные СИЗ – респиратор FFP3, водоотталкивающий халат с длинными рукавами, перчатки, защитные очки или прозрачный экран.

В стоматологии врач и ассистент на приеме обязаны использовать средства защиты – это маска или респиратор, экран или очки с бортами, перчатки, костюм. Все СИЗ должны меняться после каждого пациента. Не допускается повторное использование защитных средств в связи с высоким риском заражения воздушным путем через аэрозоли.

Дополнительно к СИЗ для медработников в стоматологии применяются меры, направленные на снижение риска заражения вирусом SARS-CoV-2:

1.      Генеральная уборка стоматологического кабинета перед началом процедуры с дезинфекцией поверхностей.

2.      Измерение температуры тела всех работников стоматологической клиники перед началом рабочего дня. Сотрудники с признаками ОРВИ к работе не допускаются.

3.      Сбор информации о ближайших родственниках медработников, проживающих вместе с ним (положительный тест на COVID-19, признаки инфекционных заболеваний, контакты с заболевшими коронавирусом).

4.      Измерение температуры тела пациентов, анкетирование, сбор информации о состоянии здоровья и контактов с заболевшими COVID-19.

5.      Дезинфицирующая уборка стоматологического кабинета после каждого пациента согласно действующим санитарным нормам.

6.      Соблюдение социальной дистанции в 1,5-2 метра для пациентов в залах ожидания.

7.      Использование СИЗ пациентами в залах ожидания (защитные маски и перчатки).

8.      Установка при входе в клинику бесконтактных дозаторов с антисептическим средством.

9.      Установка в зоне регистратуры защитных экранов или стеклянных барьеров.

10. Использование СИЗ медработниками не только во время приема, а и в перерывах.

11. Соблюдение медработниками социальной дистанции 1,5 метра в комнатах отдыха.

Прием пациентов ведется только при наличии у всех медработников защитных средств – масок, экранов, перчаток, шапок, одноразовых халатов. Повышенные требования к СИЗ связаны с генерацией аэрозолей во время приема и проведения процедур.

Типы масок

Для очистки воздуха от примесей аэрозоля в защитных средствах используются волокнистые материалы. Фильтрация – это процесс осаждения капель с аэрозолем на волокне в момент прохождения через материал. Осаждение частиц происходит за счет эффектов касания, инерции, диффузии, электростатического и гравитационного действия. Крупные капли аэрозоля оседают за счет эффектов касания и инерции, а мелкие аэрозольные частицы – в процессе диффузии. В волокнистых материалах, из которых состоят средства индивидуальной защиты, перечисленные эффекты работают одновременно с разной степенью проявления.

Медицинские маски делятся на несколько видов. Процедурные медицинские маски изготовлены из трех слоев нетканого материала и гибкой алюминиевой вставкой, которая предназначена для фиксации на носу. Фильтрующий слой расположен посередине, между двумя волокнистыми слоями.

Наиболее эффективными СИЗ для медработников в условиях распространения COVID-19 являются хирургические и высокопроизводительные фильтрующие респираторы, способные улавливать мелкие частицы жидкости.

Хирургические средства индивидуальной защиты делятся на 3 типа:

• Тип I – используются только больными и не предназначены для медработников. Эффективность фильтрации патогенных микроорганизмов масками типа I составляет менее 95%.

• Тип II – предназначены для медработников. Эффективность бактериальной фильтрации – выше 98%.

• Тип IRR – в соответствии с ГОСТ 58396-2019 имеет самую высокую степень эффективности бактериальной фильтрации в сравнении с типами I и II.

Маски IRR снижают риск заражения коронавирусом капельным путем на 80% при нахождении на расстоянии до двух метров от пациента. Использование маски IRR пациентом сводит риск разбрызгивания крупных капель жидкости к минимуму.

Респираторы состоят из плотной ткани и фильтра, выполненного из тонких синтетических волокон, переплетенных между собой. Волокна фильтра несут электростатический разряд и притягивают даже мелкие частички вирусов.

К этому типу СИЗ относятся:

• FFP1 – респираторы для защиты от крупных капель аэрозолей и нетоксичной пыли. Респираторы FFP1 более эффективны для защиты от вируса, чем тканевые медицинские маски, так как снижают концентрацию патогенных организмов в 4 раза. При этом они имеют самый низкий уровень защиты в сравнении с респираторами FFP2 и FFP3. Рассчитаны на работу в течение 2-4 часов.

• FFP2 – изготовлены из полипропилена и полиизопрена, в составе есть сталь и алюминий. Снижают концентрацию вирусов и других опасных веществ в 10 раз. Эффективность составляет 94%.

• FFP3 – имеют самую высокую степень защиты, снижают концентрацию жидкостей в 20 раз. Эффективность составляет 99%.

• №95 – респираторы, блокирующие до 95% частиц аэрозоля. 

Некоторые респираторы имеют маркировку R. Она означает, что они могут использоваться повторно, но не при вирусной угрозе.

ВОЗ рекомендует медицинским работникам применять СИЗ класса FFP2/3 и №95. Перед использованием каждый респиратор должен проверяться на герметичность. Маски указанных классов не обеспечивают защиту, если прилегают к лицу неплотно.

Среднее время использования респираторов FFP2/3 и №95 при вирусной угрозе – 4 часа.

С 4 марта 2020 в качестве меры по предотвращения коронавирусной инфекции ВОЗ рекомендует использовать средства защиты в виде стандартных медицинских масок всем сотрудникам медучреждений, в том числе и тем, кто не контактирует с пациентами.

Классификация СИЗ

В зависимости от задач и выполняемых манипуляций в период пандемии коронавируса выделяют 4 группы профессионального риска. Принадлежность к группе риска определяет тип СИЗ, которые используются во время работы.

В группу чрезвычайно высокого риска входят:

• лаборанты, выполняющие исследования с коронавирусом, а также работы, связанные с выделением вируса;

• медицинские работники в стационарах, контактирующие с больными коронавирусной инфекцией;

• патологоанатомы, контактирующие с погибшими от вируса COVID-19.

Эта категория обязана применять СИЗ первого типа – полный защитный костюм. Он состоит из комбинезона, противочумного халата, клеенчатого фартука, капюшона, респиратора, нарукавников, резиновых перчаток, защитных носков и резиновой обуви.

К группе высокого риска относятся:

• фельдшеры и другие работники скорой помощи;

• лаборанты, проводящие исследования на коронавирусную инфекцию;

• медработники, оказывающие специализированную помощь больным заболеваниями дыхательных путей, врачи, осуществляющие реанимационные действия;

• работники поликлиник, оказывающие помощь пациентам с признаками инфекционных заболеваний (высокая температура, кашель, насморк, одышка).

Работники из этой группы используют СИЗ второго типа – защитный костюм. Он состоит из комбинезона, противочумного халата с молнией, респиратора, капюшона, резиновых перчаток и сапог.

К группе среднего риска относятся:

• врачи и другой медперсонал, который не контактирует с больными респираторными и вирусными заболеваниями;

• работники сферы услуг, контактирующие с людьми.

Медицинские работники используют третий тип СИЗ – хлопковый халат, маску, шапочку, перчатки, защитную обувь. В сфере услуг применяют четвертый тип защиты – защитный халат, маску, перчатки, шапочку.

К группе низкого профессионального риска относятся лица, работающие в условиях большого скопления людей. Они используют перчатки и защитную маску.

Медицинские работники, которые не контактируют с больными COVID-19, но находятся в группе риска (в связи с процедурами, генерирующими аэрозоль), должны соблюдать протоколы использования СИЗ.

Защитные средства надеваются в следующем порядке:

1.      Медицинская шапочка. После того как шапочка надета, необходимо дезинфицировать руки антисептическим средством.

2.      Одноразовый медицинский халат. Надевается и завязывается ассистентом.

3.      Респиратор классов №95, FFP2 или FFP3. Респиратор должен плотно прилегать к лицу, перед процедурой нужно проверить его герметичность. Если респираторы отсутствуют, в качестве СИЗ используется медицинская маска.

4.      Защитный экран или очки.

5.      Перчатки. Две пары медицинских перчаток – первая должна защищать кожу до запястья, вторая надевается во время контакта с пациентом.

Снимать СИЗ необходимо в следующем порядке:

1.      Перчатки. После снятия перчаток руки обрабатываются антисептическим средством.

2.      Защитные очки или экран. После снятия руки обрабатываются антисептическим средством, многоразовые СИЗ помещаются в контейнер для обработки.

3.      Халат. Снаружи поверхность халата контаминирована. Снимают его, касаясь только внутренней стороны.

4.      Респиратор или маска. Нельзя прикасаться к наружной поверхности СИЗ. Снимать респиратор нужно за фиксаторы сверху и снизу.

После снятия всех защитных средств руки обрабатываются антисептическим средством.

Не допускается замена медицинских масок и респираторов масками из хлопчатобумажного материала, так их эффективность фильтрации вирусов не исследована.

Перчатки надеваются перед контактом с пациентом. Повторное использование перчаток в условиях распространения коронавирусной инфекции, а также увеличение срока их носки не допускается. Необходима смена перчаток и антисептическая обработка рук при переходе от «не чистых» процедур к «чистым», а также при переходе от одного больного к другому.

Опыт Канады в период эпидемии атипичной пневмонии свидетельствует, что использование сложных СИЗ повышает риск заражения медперсонала. В связи с этим все средства индивидуальной защиты должны быть простыми в использовании и одноразовыми (или подвергаться стерилизации).

Типы защиты в зависимости от способов передачи вирусов

Медработники в условиях COVID-19 применяют разные типы СИЗ в зависимости от возможного пути передачи вируса в дополнение к базовым процедурам контроля распространения инфекций.

«Контактные» СИЗ выдают медработникам, которые находятся в одном помещении с больными коронавирусной инфекцией на расстоянии от двух метров. К «контактным» СИЗ относятся перчатки и защитный фартук.

«Капельные» защитные средства предназначены для медработников, которые ухаживают за пациентами с коронавирусом. К «капельным» СИЗ относятся маски и респираторы, перчатки, защитный экран или очки, фартук.

Средства защиты «воздушного» типа применяются при процедурах, связанных с образованием аэрозолей (ИВЛ, интубация трахеи, трахеостомия). К «воздушным» СИЗ относятся респираторы класса FFP3, влагоотталкивающий костюм, защитный экран для глаз, перчатки.

ВОЗ рекомендует использовать «воздушные» СИЗ медработникам, которые участвуют в процедурах, связанных с образование аэрозолей у больных коронавирусной инфекцией. В таких случаях «воздушные» СИЗ дополняются защитным фартуком и перчатками, которые меняются после каждого пациента.

Уровни защиты СИЗ нарастающие:

1.      «Капельные» СИЗ защищают от передачи коронавируса контактным путем.

2.      «Воздушные» обеспечивают защиту от заражения вирусом контактным и капельным путями.

Все руководства Всемирной организации здравоохранения указывают на то, что снизить риск «воздушного» заражения коронавирусной инфекцией могут СИЗ. Задача руководства больниц – обеспечить медперсонал масками или респираторами, перчатками, водоотталкивающими комбинезонами и халатами.

Важность проветривания помещений

В клиниках правильная вентиляция быстро исключает аэрозоли из воздуха. Полное проветривание устраняет до 63% вирусных частиц. После двух обменов воздуха вирусная нагрузка снижается на 86%, после пятого обмена – на 99%.

Количество воздушных обменов зависит от типа помещения:

1.      В операционных 5 обменов происходят за 12 минут.

2.      В палатах реанимации и интенсивной терапии – 5 обменов за час (12 проветриваний).

3.      В общих помещениях для пациентов – 6 обменов за час.

Дополнительно к проветриванию используется вентиляция. REHVA (Федерация европейских ассоциаций отопления, вентиляции и кондиционирования) рекомендует включать системы вентиляции в медицинских кабинетах за 2 часа до начала процедуры или поддерживать вентиляцию круглосуточно с пониженной интенсивностью. Это актуально для помещений, где проводятся процедуры с генерацией аэрозолей.

Еще одна рекомендация REHVA – не использовать режим рециркуляции воздуха, так как аэрозоли с частицами вируса при переходе через обратные каналы централизованных вентиляционных установок попадают в здание снова.

Прием пациентов с признаками инфекционных заболеваний рекомендуется вести в кабинетах с отрицательным давлением воздуха. Отрицательное давление поддерживается вентиляционными системами – вытяжной вентиляцией, оконными вентиляторами. С их помощью можно контролировать воздушные потоки из внешнего пространства в процедурный кабинет.

Предотвращение перекрестной инфекции

СИЗ – один элемент защиты медицинского персонала и пациентов от заражения коронавирусной инфекцией.

Избежать перекрестной инфекции может только комплекс мер:

1.      Тщательная обработка рук пациентами и медперсоналом – мытье и обработка антисептиками.

2.      Отслеживание и недопущение в больницы без причин людей, контактировавших с больными коронавирусной инфекцией.

3.      Изоляция больных коронавирусом от здоровых пациентов.

4.      Допуск персонала в палаты с больными COVID-19 только при наличии показаний.

5.      Проветривание кабинетов и палат, настройка вентиляции.

6.      Дезинфекция поверхностей, антисептическая обработка минимум два раза в день.

7.      Уменьшение прямых контактов с пациентами.

8.      Правильная последовательность, техника использования и утилизации СИЗ.

9.      Правильная техника работы с использованными материалами.

Контаминированные средства защиты должны легко сниматься, без контакта с человеком. Одноразовые СИЗ помещаются в контейнеры для отходов, а после утилизируются.

Обработка помещений включает очистку и дезинфекцию всех поверхностей в соответствии с санитарными нормами.

При работе в кабинетах с отрицательным давлением рекомендуется придерживаться получасового интервала между пациентами.

В медучреждениях меры профилактики и контроля инфекций должны включать:

1.      Контроль источников инфекции и их сортировка, включая изоляцию людей с подтвержденным диагнозом COVID-19.

2.      Соблюдение стандартных санитарных мер безопасности, рекомендованных ВОЗ, для всех пациентов.

3.      Административный контроль над доступностью мер профилактики инфекций, соблюдение числовых пропорций медработников и больных.

4.      Экологический и инженерный контроль для снижения распространения вируса. Включает обеспечение достаточного пространства для соблюдения социальной дистанции, наличие кабинетов и изоляторов с хорошей вентиляцией.

О неправильном использовании СИЗ

Средства личной защиты должны использоваться в соответствии с риском заражения.

При риске инфицирования воздушным путем через аэрозоли используются только СИЗ высокой степени защиты. При капельной передаче – «капельные» и «воздушные».

При риске инфицирования контактным путем рекомендуется использовать только «контактные» или «капельные» защитные средства, так как применение «воздушных» в данном случае неоправданно.

К чему приводит чрезмерное использование СИЗ и доказана ли их эффективность?

Проблема чрезмерного применения СИЗ связана с ограниченностью общемировых запасов. Поставки зависят от других стран (например, Китая) и надежности поставщиков, поэтому может возникнуть дефицит защитных средств в больницах. Важно правильно использовать защиту с учетом рекомендаций ВОЗ, но не расточительно.

К случаям чрезмерного использования СИЗ относится и применение защиты более высокого уровня, чем требуется (например, «воздушной» при риске заражения только контактным путем).

Для минимизации чрезмерного использования СИЗ применяется ряд мер согласно Временному руководству ВОЗ от 6 апреля 2020 года:

• Тип защитных средств зависит от условий, категории персонала и пути передачи вируса. СИЗ с высоким уровнем защиты, включая респираторы класса FPP3, используются медработниками, связанными с процедурами генерации аэрозолей.

• Медработники, ухаживающие за больными, используют защитные средства только по показаниям.

• Пациенты с симптомами коронавирусной инфекции и люди, которые ухаживают за ними на дому, используют медицинские маски. Задача медработников – информирование таких людей о правильном применении СИЗ.

В условиях ограниченности средств защиты применяются меры, направленные на минимизацию потребности в них:

• Оценка и первичная консультация пациентов с подозрением на COVID-19 по телефону.

• Установка физических барьеров в зонах регистрации поликлиник и большого скопления людей, например, стеклянных ограждений, пластиковых защитных экранов, которые поддаются антисептической обработке.

• Минимизация плановых госпитализаций и процедур, контакта заболевших коронавирусной инфекцией и людей с хроническими патологиями.

• Пациенты с подтвержденным COVID-19 без сопутствующих инфекционных заболеваний должны находиться в одном помещении для оптимизации работы с ними и использования СИЗ.

• Ограничение количества медработников в палатах с больными коронавирусной инфекций, если они не принимают участия в лечении.

В условиях серьезной нехватки СИЗ для медицинских работников допустимы временные меры в зависимости от ситуации:

1.      Увеличение времени применения защитных средств. Например, медицинские маски используются до 6 часов при уходе за когортой больных.

2.      Обработка защитных средств с их дальнейшим использованием.

Респираторы деконтаминируются с помощью дезинфекции и стерилизации. Хлопковые халаты обеззараживаются путем стирки и дезинфекции. Защитные очки очищаются моющим средством с водой и дезинфицируются гипохлоритом натрия. Медицинские маски и одноразовые халаты не подлежат дезинфекции и не используются повторно.

Возможные методы повторной обработки респираторов:

• пары перекиси водорода;

• ультрафиолетовое излучение;

• окись этилена.

Есть доказательства того, что использование медицинских масок и респираторов, перчаток, защитных халатов медработниками снижает риск заражения вирусом COVID-19. При этом СИЗ должны использоваться в комплексе с дополнительными мерами защиты.

Также доказана эффективность высокопроизводительных фильтрующих масок классов FFP2/FFP3. Но их преимущество перед хирургическими масками не достаточно изучено.

Выводы

Коронавирусная инфекция передается от заболевшего к здоровому человеку контактным и капельным путями. Отдельную группу риска представляет заражением воздушным путем через аэрозоли – мелкие капли жидкости с вирусом. Они задерживаются в воздушном пространстве и распространяются в пределах двух метров от источника. К числу манипуляций, связанных с выделением аэрозолей, относятся стоматологические процедуры, ИВЛ, интубация, вскрытие трахеи, бронхоскопия и т.д.

В зонах повышенного риска заражения новой коронавирусной инфекцией должны соблюдаются повышенные меры. Одна из них – применение средств индивидуальной защиты медработниками. В их число входят: медицинские маски и респираторы FFP2/3, перчатки, защитные водонепроницаемые халаты и комбинезоны, защитные экраны и очки, специальная обувь.

Правильное применение СИЗ в больницах снижает риск заражения. Защитные средства выбираются в зависимости от возможного пути передачи вируса – контактного, капельного или воздушного. Это позволяет минимизировать дефицит СИЗ и обеспечить ими врачей из группы высокого профессионального риска.

В случаях нехватки защитных средств для врачей руководство больниц должно следовать временным рекомендациям ВОЗ и осуществлять меры по минимизации их потребности. 

Список источников:

https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks

https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.15071

https://www.webmd.com/lung/coronavirus

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html