Инструкция по оказанию неотложной медицинской помощи при возникновении аллергических реакций

Аллергия — повышенная чувствительность организма к некоторым веществам. Для развития молниеносной и тяжелой аллергической реакции бывает достаточно даже самых минимальных количеств аллергена.

Обычно острые аллергические реакции характеризуются последовательно развивающимися клиническими признаками: общим покраснением, появлением сыпи, возникновением приступов кашля, беспокойством, нарушением дыхания, рвотой, посинением губ, лица, ушей, кончиков пальцев рук и ног, шоковым состоянием.

Чем меньше промежуток времени между попаданием в организм аллергена и началом аллергического процесса, и чем быстрее развиваются перечисленные выше признаки, тем сильнее протекает реакция. Появление симптомов аллергии в первые 15 минут после контакта с аллергеном приводит, как правило, к тяжелому, а иногда и критическому, состоянию больного.

У детей наиболее опасным проявлением острой аллергической реакции, нередко приводящей к смерти, является отек гортани. У взрослых основная угроза для жизни заключается в глубоком угнетении функций сердечно-сосудистой системы.

Во всех случаях развития острых аллергических реакций базовыми медикаментозными средствами являются антигистаминные препараты: димедрол, клемастин, хлоропирамин, пипольфен и др. Прием какого-либо из этих препаратов может быть осуществлен и на доврачебном этапе.

ОСТРЫЙ ОТЕК ГОРТАНИ

Данное состояние всегда развивается внезапно. Быстро нарастает одышка, возникает беспокойство, затрудняется вдох, появляется синюшность видимых слизистых оболочек и конечностей. В дыхательных движениях заметно участие межреберных промежутков. Охриплость голоса сочетается с очень мучительным, раздирающим, упорным, лающего характера кашлем.
Температура тела при этом не повышается.
Острый отек гортани требует срочной доставки больного в медицинское учреждение для оказания экстренной помощи.
Особую опасность отек гортани представляет у детей.

Первая помощь:

1. Обеспечить постоянный приток свежего воздуха.

2. Внимательно следить за дыханием больного и в случае его нарушения немедленно приступить к искусственной вентиляции легких.

3. Принять меры для предупреждения попадания рвотных масс в дыхательные пути (поднять головной конец кровати, осторожно повернуть голову больного набок при рвоте); своевременно удалять рвотные массы из ротовой полости во избежание их аспирации (вдыхания).

4. Дать больному какой-либо антигистаминный препарат.

5. Приложить горчичники на грудь и к области икроножных мышц больного; в случае отсутствия горчичников организовать горячую ножную ванну.

ОГРАНИЧЕННЫЙ ОТЕК (ОТЕК КВИНКЕ)

Аллергическая реакция, называемая отеком Квинке, обычно проявляется на ограниченных участках кожных покровов или на слизистых оболочках. Типичная локализация отеков — лицо, слизистые оболочки полости рта, мягкого неба; реже в процесс вовлекаются конечности. Отеки вызывают чувство распирания. При массивном отеке мягкого неба возможна асфиксия (удушье). В некоторых случаях отечный процесс распространяется и на гортань; тогда возникают признаки острого отека гортани. Отек Квинке может сопровождаться повышением температуры тела.

Первая помощь:

1. Внимательно следить за дыханием больного, особенно при отеке слизистых оболочек ротовой полости. При появлении признаков нарушения дыхания действовать по схеме, описанной в разделе «Острый отек гортани».

2. Дать больному какой-либо антигистаминный препарат.

3. При выраженных отеках кожных покровов, сопровождающихся чувством распирания, прикладывать к местам отеков холодные компрессы.

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

В основе бронхиальной астмы лежит сложный, многокомпонентный патофизиологический механизм, включающий и аллергические процессы. Для острого приступа данного заболевания характерно нарушение бронхиальной проходимости в результате отека и спазма бронхиол (мельчайших бронхов).

Приступ обычно развивается внезапно. Сначала появляется беспокойство, затем одышка с резко удлиненным выдохом. На расстоянии слышны «свистящие» хрипы, к которым примешивается звук «лопающихся пузырьков». Больной испытывает нехватку воздуха, появляются признаки удушья, нарастает сердцебиение.

Первая помощь:

1. По возможности устранить аллерген, вызвавший приступ:

— проветрить комнату, убрать изделия из шерсти или пера, удалить в другое помещение домашних животных или птиц;

— при пыльцевой аллергии нужно закрыть окна и увлажнить воздух;

2. Обеспечить больному достаточный приток воздуха;

3. Использовать бронхолитические средства: беродуал, сальбутамол, атровент

4. Дать больному какой-либо антигистаминный препарат.

5. Применить отвлекающие средства: горячие ножные ванны или горчичники к ногам.

КРАПИВНИЦА

Наиболее часто крапивница развивается как проявление пищевой аллергии, однако не исключены варианты заболевания, когда в качестве аллергенов выступают лекарственные препараты, пыльца растений, домашняя пыль, яд жалящих насекомых и др.
Проявляется заболевание внезапным образованием волдырей на здоровой до этого коже туловища, конечностей или лица. Волдыри при крапивнице ярко-розовые, иногда белые в центре, несколько приподнимаются над уровнем кожи; могут сопровождаться сильным зудом и жжением. Форма и размер волдырей отличаются разнообразием и непостоянством, возможно их самопроизвольное исчезновение в течение нескольких часов или даже минут. При высыпаниях может повыситься температура тела, возникнуть недомогание.

Пищевой вариант крапивницы может сопровождаться поражением слизистой оболочки кишечника, тогда возникают резкие боли в животе, рвота, диарея (понос).

Первая помощь:

1. Прекратить контакт с аллергеном; в случае пищевой аллергии — промыть желудок

2. Дать больному какой-либо антигистаминный препарат. Наблюдать за состоянием дыхания больного. В случае развития грубых дыхательных нарушений приступить к выполнению искусственной вентиляции легких.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок — это одна из самых грозных аллергическая реакция немедленного типа. Наиболее частые причины развития данного состояния — применение медикаментов, на которые у больного ранее отмечались какие-либо аллергические реакции, и укусы жалящих насекомых. Анафилактический шок характеризуется глубоким угнетением функций жизненно-важных органов систем, наступающим после короткой фазы возбуждения.

При наиболее типичных вариантах анафилактического шока, через некоторое время после ведения медикамента или укуса жалящего насекомого, у больного появляется чувство страха, беспокойства, развивается гиперемия (покраснение) кожных покровов, учащаются пульс и дыхание; затем гиперемия сменяется резкой бледностью и посинением носогубного треугольника, выступает холодный липкий пот, пульс (оставаясь учащенным) значительно ослабевает, дыхание становиться частым и поверхностным (возможны нарушения дыхания как при приступе астмы или отеке гортани), развивается заторможенность или потеря сознания. При тяжелых формах шока, в течение ближайшего после начала реакции времени, может наступить смерть.

Эффективная и полноценная помощь при анафилактическом шоке может быть оказана только на врачебном уровне. Однако данная формулировка ни в коей мере не отменяет необходимость борьбы за жизнь больного до прибытия бригады скорой помощи.

Первая помощь:

1. Если шок связан с укусом жалящего насекомого в конечность — удалить жало и наложить выше места укуса жгут.

2. Придать больному горизонтальное положение и проверить проходимость верхних дыхательных путей (аккуратно повернуть голову на бок, открыть рот и проконтролировать положение языка). В последующем — внимательно следить за состоянием дыхания и сердечной деятельности больного и, в случае необходимости, без промедления начать мероприятия сердечно-легочной реанимации.

3. Если больной в сознании, дать ему максимальную дозу какого-либо антигистаминного препарата.

4. Обеспечить максимальный приток свежего воздуха, не допуская при этом охлаждения больного.

5. Прикладывать к конечностям и туловищу грелки с теплой водой, а при их отсутствии — растирать кожные покровы, повышая этим самым их температуру.

В ОКДЦ вы сможете получить консультацию от высококвалифицированных специалистов.
Записывайтесь на приём к врачу:

• по телефону регистратуры 8 (863) 227-00-00;

• на нашем сайте окдц.рф
• отправив sms-сообщение со словом «заказ» на номер 8-918-529-03-55
• через чат-бот в Телеграм «Хочу к врачу ОКДЦ»

к.м.н. А.В. Тополянский, профессор А.Л. Верткин

Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва
ММА имени И.М. Сеченова
МГМСУ им. Н.А. Семашко
Станция скорой и неотложной медицинской помощи, Москва
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва

По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, за последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по РФ возросло на 18%. При этом их частота в разных регионах составляет от 1 до 5% всех случаев выездов бригад скорой медицинской помощи.

Основные причины возникновения и патогенез

Патогенез аллергических реакций изучен на сегодняшний день достаточно полно и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. В любом случае в ткани шокового органа или органа–«мишени», которым могут быть кожа, бронхи, желудочно–кишечный тракт и т.д., появляются признаки аллергического воспаления. Центральная роль в реализации этих иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).

Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при ужалении и укусах насекомых. Лекарственная аллергия наиболее часто развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов. Кроме того, высока частота развития латексной аллергии.

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии

С точки зрения оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно классифицировать следующим образом (табл. 1):

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Легкие – аллергический ринит (круглогодичный или сезонный), аллергический конъюнктивит (круглогодичный или сезонный), крапивница.

Средней тяжести и тяжелые – генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок.

Наибольшую настороженность при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе должны вызывать прогностически неблагоприятные случаи развития у пациентов жизнеугрожающих состояний: тяжелый приступ астмы (status asthmaticus), анафилактический шок, отек Квинке в области гортани, острый стеноз гортани.

При анализе клинической картины аллергической реакции врач скорой медицинской помощи должен получить ответы на вопросы, представленные в таблице 2.

Картинка с сайта: www.rmj.ru

При начальном осмотре следует оценить наличие: стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отеков Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи); изменений сознания. Если у больного стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как жизнеугрожающее.

Лечение острых аллергических заболеваний

При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по направлениям:

Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена. Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально или при укусе/ужалении насекомых – наложение жгута выше места инъекции или укуса на 25 мин (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1–2 минуты); к месту инъекции или укуса – лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5–6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3 – 0,5 мл 0,1% раствором эпинефрина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Противоаллергическая терапия (антигистаминные препараты или глюкортикостероиды). Введение антигистаминных препаратов показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивинице. Терапию глюкокортикоидами (ГКС) проводят при анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае – препарат выбора): внутривенно вводят преднизолон (взрослым – 60–150 мг, детям – из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон 1–2 мл внутримышечно. При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (лоратадин) с глюкокортикоидами.

Симптоматическая терапия. При развитии бронхоспазма – показано ингаляционное введение b₂–агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия 500–1000 мл, гидроксиэтилированного крахмала 500 мл, полиглюкина 400 мл). Применять вазопрессорные амины (допамин 400 мг на 500 мл 5% глюкозы, норадреналин 0,2 – 2 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы; доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт.ст.) можно только после восполнения объема циркулирующей крови. При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3–0,5 мг подкожно (при необходимости введение повторяют каждые 10 минут). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.

Противошоковые мероприятия (рис. 1). При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы. Подкожно вводят эпинефрин в дозе 0,1 – 0,5 мл 0,1% раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 минут в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение эпинефрина. При этом 1 мл 0,1% раствора эпинефрина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в мин). При необходимости скорость может быть увеличена до 2–10 мкг/мин. Внутривенное введение эпинефрина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня АД (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт.ст. у взрослых и > 50 мм рт.ст. у детей). Лекарственные средства, применяемые при аллергических заболеваниях различной степени тяжести и их эффективность представлены в таблице 3.

Рис. 1. Алгоритм лечения анафилактического шока

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых для лечения острых аллергических заболеваний

Способ применения и дозировка антиаллергических препаратов представлены в таблице 4.

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Эпинефрин

Эпинефрин является прямым стимулятором a– и b–адренорецепторов, что обусловливает все его фармакодинамические эффекты. Механизм противоаллергического действия реализуется:

Способ применения и дозировка антиаллергических препаратов представлены в таблице 4.Эпинефрин является прямым стимулятором – и –адренорецепторов, что обусловливает все его фармакодинамические эффекты. Механизм противоаллергического действия реализуется:

• стимуляцией a–адренорецепторов, сужением сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, повышением артериального давления;

• положительным инотропным действием (увеличивается сила сердечных сокращений за счет стимуляции b₁–адренорецепторов сердца);

• стимуляцией b₂–адренорецепторов бронхов (купирование бронхоспазма);

• подавлением дегрануляции тучных клеток и базофилов (за счет стимуляции внутриклеточной цАМФ).

При парентеральном введении препарат действует непродолжительно (при внутривенном – 5 мин, при подкожном – до 30 мин), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, в печени и других тканях с участием моноаминооксидазы (МАО) и катехол–О–метилтрансферазы (КОМТ).

Побочные эффекты: головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также некрозы тканей при повторном подкожном введении в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов.

Противопоказания: артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение эпинефрина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

Глюкокортикостероиды

Механизм противоаллергического действия глюкокортикоидов основан на следующих эффектах:

• иммунодепрессивное свойство (подавление роста и дифференцировки иммунных клеток – лимфоцитов, плазмоцитов, уменьшение продукции антител);

• предупреждение дегрануляции тучных клеток и выделения из них медиаторов аллергии;

• уменьшение проницаемости сосудов, повышение артериального давления, улучшение бронхиальной проходимости.

Для парентерального введения при проведении неотложной терапии на догоспитальном этапе применяется преднизолон. Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будезонид). Побочные эффекты системных ГКС: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС: осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз – атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.

Бетаметазон – глюкокортикостероидный препарат, состоит из 2 мг динатрия фосфата и 5 мг дипропионата бетаметазона. Бетаметазона динатрия фосфат обеспечивает быстроту наступления эффекта. Пролонгированное действие обеспечивается за счет бетаметазона дипропионата. Препарат оказывает иммунодепрессивное, противоаллергическое, десенсибилизирующее и противошоковое действие. Бетаметазон биотрансформируется в печени. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания и клинической картины течения. Применяется для лечения острых аллергических заболеваний в виде внутримышечных инъекций по 1–2 мл. При однократном введении существенных побочных действий не отмечено.

Антигистаминные средства (блокаторы Н₁–гистаминовых рецепторов)

Существует несколько классификаций антигистаминных препаратов. Согласно одной их них, выделяют препараты первого, второго и третьего поколения (при этом до сих пор дискутируется вопрос о принадлежности разных препаратов ко 2–му или 3–му поколению). В другой, более популярной среди клиницистов классификации, выделяют классические антигистаминные препараты, например, хлоропирамин, и препараты нового поколения (акривастин, фексофенадин, лоратадин и др.)

Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов, в отличие от препаратов нового поколения, характерной является короткая продолжительность действия при относительно быстром наступлении клинического эффекта. Многие из них имеются в парентеральных формах. Все это определяет широкое использование классических антигистаминных средств и в настоящее время.

Хлоропирамин – один из широко применяемых классических антигистаминных препаратов. Обладает значительной антигистаминной активностью, периферическим антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови достигается в течение первых 2 часов, терапевтический уровень концентрации сохраняется 4–6 часов. Эффективен в большинстве случаев для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита и конъюнктивита, крапивницы, атопического дерматита, экземы; в парентеральной форме – для лечения острых аллергических заболеваний, требующих неотложной помощи. Обладает широким диапазоном используемых терапевтических доз. Не накапливается в сыворотке крови, поэтому не вызывает передозировки при длительном применении. Для препарата характерно быстрое наступление эффекта и небольшая продолжительность (в том числе и побочного) действия. Может комбинироваться с другими Н₁–блокаторами с целью увеличения продолжительности противоаллергического действия. Выпускается в таблетках и в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения.

Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика акривастина не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии.

Акривастин – препарат с высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном и антихолинергическом действии. Особенностью его фармакокинетики является низкий уровень метаболизма и отсутствие кумуляции и привыкания. Акривастин предпочтителен в случае, когда нет необходимости постоянного противоаллергического лечения. Желатиновая капсула быстро всасывается в желудке, обеспечивая быстрое наступление эффекта. Препарат обладает коротким периодом действия, что позволяет использовать гибкий режим дозирования. Нет кардиотоксического действия. Селективно влияя на Н₁–рецепторы, не раздражает слизистую желудка. Нет воздействия на Н₂–рецепторы.

Лоратадин – антигистаминный препарат нового поколения безрецептурного отпуска.

Показания к применению: аллергический ринит (сезонный и круглогодичный), аллергический конъюнктивит, крапивница, генерализованная крапивница, отек Квинке, аллергические реакции на укусы насекомых, зудящие дерматозы (контактные аллергодерматиты, хронические экземы).

У препарата отсутствуют такие побочные эффекты, как сонливость, сухость во рту, головная боль, головокружение.

Бронхоспазмолитики: b₂–агонисты короткого действия и холинолитики

Беродуал – комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества: фенотерол (b₂–агонист) и ипратропиум бромид (холинолитик). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.

Способ применения: с помощью небулайзера для купирования приступа удушья ингалируют 10–20 капель беродуала в 1–4 мл физиологического раствора 5–10 минут. Если улучшение не наступает — повторная ингаляция через 20 минут.

Сальбутамол – селективный агонист b₂– адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4–5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40–60 минуте. Период полувыведения 3–4 часа, продолжительность действия – 4–5 часов.

Способ применения: с помощью небулайзера; небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе. Назначаются 1–2 небулы (2,5–5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции по 2,5 мг каждые 20 мин. в течение часа.

Типичные ошибки в применении лекарственных средств при лечении острых аллергических заболеваний на догоспитальном этапе

• Изолированное назначение Н₁–гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения и на догоспитальном этапе лишь приводит к неоправданной потере времени.

• Использование дипразина опасно еще и усугублением гипотонии.

• Позднее назначение ГКС; необоснованное применение малых доз ГКС.

• Использование отдельных препаратов, не показанных для лечения аллергических заболеваний (глюконата кальция, хлористого кальция и пр.).

• Наличие в табеле оснащения бригад скорой помощи препаратов однонаправленного действия экономически неоправданно.

• Неиспользование топических ГКС и b₂–агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.

Больные с тяжелыми аллергическими заболеваниями должны быть обязательно госпитализированы. При легких аллергических заболеваниях вопрос о госпитализации решается в каждом случае индивидуально.

ПРИЛОЖЕНИЕ
Аллергический стеноз верхних дыхательных путей у детей

Основные причины возникновения и патогенез

Синдром обструкции верхних дыхательных путей (круп, острый стенозирующий ларинготрахеит) у детей – одна из частых причин обращения за неотложной помощью. Выделяют острый аллергический стеноз гортани и стеноз, развивающийся на фоне ОРВИ.

Основной причиной развития аллергического стеноза верхних дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в области гортани является сенсибилизация организма к пищевым и лекарственным аллергенам, а также к аллергенам микроклещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), животных и др.

Острый аллергический стеноз верхних дыхательных путей чаще наблюдается у детей с наследственным предрасположением к аллергии. Развитию крупа нередко предшествует появление симптомов кожной и респираторной аллергии. Благоприятствуют возникновению аллергического стеноза гортани и такие анатомические особенности этого органа у детей, как мягкость хрящевого скелета, короткое и узкое преддверье и высоко расположенная гортань, наличие нежной, богатой клеточными элементами слизистой оболочки и рыхлого, с обильной сосудистой сетью и большим количеством тучных клеток подслизистого слоя. Указанные особенности строения слизистой и подслизистой оболочек особенно характерны для окруженного плотным перстневидным хрящом участка гортани. Эта область проецируется на подсвязочное пространство, в ней и развивается у детей максимально выраженный отек. Чаще круп развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, при этом мальчики страдают им в 3–4 раза чаще, чем девочки.

Патогенетическую основу аллергического стеноза верхних дыхательных путей составляют IgЕ–опосредуемые аллергические реакции, вызывающие развитие в слизистой оболочке гортани воспаления в виде отека, гиперсекреции слизи, спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей; у отдельных больных возникает также бронхоспазм. Развитие острого стенозирующего ларинготрахеита может быть связано и с воздействием вирусной инфекции, химических поллютантов, изменением метеоситуации.

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии

Острый стеноз гортани является причиной развития дыхательной недостаточности и нарушения общего состояния ребенка. Различают три степени стеноза в зависимости от выраженности сужения гортани:

I степень стеноза гортани – компенсированный стеноз;

II степень – субкомпенсированный стеноз;

III степень – декомпенсированный стеноз (табл. 5).

Картинка с сайта: www.rmj.ru

У детей с аллергическим стенозом гортани обычно выявляют отягощенную аллергическими реакциями и заболеваниями наследственность, нередко у них отмечаются также проявления атопического дерматита, пищевой и лекарственной аллергии. Для этого варианта крупа характерно внезапное развитие стеноза «на фоне полного здоровья», при отсутствии катаральных явлений, нормальной температуре тела, а также сравнительно быстрое купирование симптомов болезни при назначении адекватной терапии. У ряда детей одновременно с проявлениями аллергического стеноза гортани развивается бронхообструктивный синдром.

Острый стеноз гортани, развивающийся на фоне острой респираторной инфекции, характеризуется более постепенным началом болезни, возникновением стеноза на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, повышением температуры, развитием симптомов интоксикации, воспалительных изменений в общем анализе крови.

Стеноз гортани необходимо дифференцировать с дифтерией гортани, инородным телом дыхательных путей, обструктивным бронхитом, заглоточным абсцессом, бронхиальной астмой, коклюшем, пневмонией с проявлениями дыхательной недостаточности.

Лечение острого стеноза гортани

Дети с острым стенозом гортани подлежат обязательной госпитализации. Проводимая при остром стенозе гортани терапия должны быть патогенетической и направленной на восстановление воздушной проходимости верхних дыхательных путей. Лечение проводится с учетом выраженности стеноза гортани, начинается бригадами СМП на вызове, продолжается по пути следования в стационар. Время оказания догоспитальной помощи больному не должно превышать 60 минут.

Для лечения острого стеноза гортани в компенсированной стадии (I степень) на догоспитальном этапе используются ингаляции глюкокортикостероидов (будезонида через небулайзер в дозе 0,25 мг, при неэффективности или отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты: в/м (хлоропирамин, 2%–ный раствор, 0,1 мл в первый год жизни) или перорально (для детей от 12 лет – акривастин (7 мг, капсула) или лоратадин 10 мг (1 табл. или 2 чайных ложки сиропа).

Терапия острого стеноза гортани в стадии неполной компенсации (II степень) начинается с ингаляций глюкокортикостероидов через небулайзер в дозе 0,5 мг. При неэффективности проводят повторные ингаляции будезонида в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимально 3 раза).

При отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты (хлоропирамин в/м), системные глюкокортикостероиды (преднизолон из расчета 2 мг/кг). При недостаточном эффекте дополнительно назначается подкожное введение 0,1 % раствора эпинефрина из расчета 0,01 мг/кг массы тела.

Стеноз гортани III степени протекает с проявлениями дыхательной и сердечно–сосудистой недостаточности, нарушением метаболических процессов, признаками токсикоза, что обусловливает необходимость немедленной госпитализации. На догоспитальном этапе лечение стеноза гортани III степени также начинается с ингаляций глюкокортикостероидов через небулайзер в дозе 1 мг.

НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

— пищевые продукты и пищевые добавки (арахис, орехи, рыба, моллюски, ракообразные, молоко, яйца, мясо, специи, натуральные красители);

— ЛП: антибактериальные ЛП, нестероидные противовоспалительные ЛП, аллергены для иммунотерапии, моноклональные антитела, компоненты вакцин (куриный белок, желатин), опиаты, рентгеноконтрастные ЛП, высокомолекулярные декстраны, гепарины, другие;

— укусы насекомых;

— латекс;

— вдыхаемые частицы (перхоть лошади, кошки, пыльца растений);

выделяют следующие формы АФ:

— иммунную IgE-опосредуемую форму (пищевые продукты, медикаменты, яды, другие);

— иммунную не-IgE-опосредуемую форму (рентгеноконтрастные ЛП, нестероидные противовоспалительные ЛП, декстраны, биологические агенты);

— неиммунную форму (прямая активация тучных клеток – этанол, физические факторы);

— идиопатическую, этиология и патогенез которой не известны;

— острое начало заболевания (через несколько минут, в отдельных случаях – через несколько часов с момента воздействия этиологического фактора) с поражением кожи и (или) слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд и гиперемия, отек губ, языка и мягкого неба) в сочетании с одним из следующих признаков:

— дыхательные нарушения (одышка, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой объемной скорости выдоха, гипоксемия);

— снижение АД или ассоциированные с этим симптомы органной дисфункции (коллапс, синкопе, недержание мочи).

— поражение кожи и (или) слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд и гиперемия, отек губ, языка и мягкого неба);

— дыхательные нарушения (одышка, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой объемной скорости выдоха, гипоксемия);

— снижение АД или ассоциированные с этим симптомы органной дисфункции (гипотензия, коллапс, синкопе, недержание мочи);

стойкие гастроинтестинальные симптомы (спастические боли в животе, рвота).

— систолическое АД ниже нижней границы возрастной нормы (нижняя граница нормы систолического АД: у пациентов в возрасте 1–12 месяцев – 70 мм рт.ст., у пациентов в возрасте 1–10 лет – 70 + 2n, где n – возраст в годах, у пациентов в возрасте 11–17 лет – 90 мм рт.ст.) или снижение систолического АД более чем на 30 % от индивидуального показателя;

51.4. дифференциальная диагностика АФ включает заболевания и патологические состояния со сходными клиническими проявлениями:

— заболевания кожи и слизистых оболочек – хроническая рецидивирующая крапивница или ангионевротический отек, синдром перекрестной пищевой аллергии при поллинозе;

— респираторные заболевания – острый обструктивный ларингит, обструкция трахеи или бронхов (инородное тело, дисфункция голосовых связок), астматический статус (без вовлечения других органов);

— сердечно-сосудистые заболевания – вазовагальная синкопальная реакция, эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, сердечные аритмии, гипертонический криз, кардиогенный шок;

— фармакологические или токсические реакции – этанол, гистамин (отравление рыбой семейства скумбриевых), опиаты;

— нейропсихические заболевания – гипервентиляционный синдром, паническое расстройство, соматоформные расстройства (психогенная одышка, дисфункция голосовых связок), диссоциативные расстройства, эпилепсия, цереброваскулярные заболевания, психозы, кома (метаболическая, травматическая);

— эндокринные заболевания – гипогликемия, тиротоксический криз, карциноидный синдром, опухоли с продукцией вазоинтестинального полипептида, феохромоцитома;

— прекращение поступления предполагаемого аллергена в организм. При развитии АШ при внутривенном введении ЛП – немедленно остановить введение ЛП, сохранить венозный доступ; на яд перепончатокрылых – удалить жало (при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует;

— необходимо уложить пациента на твердую поверхность на спину, придав ногам приподнятое положение, запретить резко вставать или садиться (возможна мгновенная смерть);

— оценка респираторных функций и обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости очистить от патологического содержимого);

— оценка уровня сознания (спутанность сознания, потеря сознания, кома), при отсутствии сознания – повернуть голову пациента в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами;

— оценка гемодинамики (бледность, низкое АД, слабость), состояния кожных покровов;

— немедленно вызвать врача-анестезиолога-реаниматолога или врача-анестезиолога-реаниматолога детского, при развитии АФ, АШ вне организации здравоохранения по телефону вызвать бригаду СМП;

— немедленно ввести эпинефрин (раствор для инъекций 1,8 (1,82 мг/мл 1 мл) внутримышечно в середину переднелатеральной поверхности бедра в рекомендуемых дозах (0,1–0,15 мл на 10 кг массы тела, пациентам младше 6 месяцев – 100–150 мкг (0,1–0,15 мл), пациентам от 6 месяцев до 6 лет – 150 мкг (0,15 мл); пациентам 6–12 лет – 300 мкг (0,3 мл), пациентам старше 12 лет – 500 мкг (0,5 мл));

— отметить время введения первой дозы;

— при наличии венозного доступа эпинефрин вводят внутривенно в разведении на 10– 20 мл раствора натрия хлорида, раствор для инфузий 9 мг/мл, в дозе 10 мкг/кг;

— при отсутствии ответа на первую дозу через 5 минут – ввести повторную дозу эпинефрина;

— обеспечить стабильный доступ к вене, при невозможности – внутрикостный доступ;

— после введения эпинефрина: внутривенное или внутрикостное введение раствора натрия хлорида, раствор для инфузий 9 мг/мл;

— в первые 5–10 минут – вводить раствор натрия хлорида 9 мг/мл из расчета 10–20 мл/кг;

— у большинства пациентов достигается фармакологический ответ на первую или вторую дозу эпинефрина;
— при неэффективности двух болюсов эпинефрина, раствор для инъекций 1,82 мг/мл 1 мл, введенных внутривенно или внутримышечно – начать инфузию эпинефрина в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин) для купирования АФ, АШ;

— обеспечить поступление увлажненного кислорода через лицевую маску;

— при наличии медицинских показаний – продолжают подачу увлажненного кислорода;

— при наличии медицинских показаний – продолжают введение раствора натрия хлорида, раствор для инфузий 9 мг/мл, внутривенно или внутрикостно (до 20 мл/кг);

— при остановке дыхания и (или) кровообращения – проводят СЛР в соответствии с пунктами 17–22 настоящего клинического протокола;

— при крапивнице/ангионевротическом отеке – оказание экстренной медицинской помощи согласно пункту 52 настоящего клинического протокола;

— при бронхоспазме – оказание экстренной медицинской помощи согласно пункту 53 настоящего клинического протокола;

— при наличии медицинских показаний – продолжают внутривенную инфузию раствора натрия хлорида, раствор для инфузий 9 мг/мл. В первый час от начала лечения объем вводимой жидкости должен составить до 30 мл/кг массы тела;

— при наличии медицинских показаний – продолжают подачу увлажненного кислорода;

— введение ГКС для предотвращения поздних симптомов АФ: преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 30 мг/мл 1 мл, из расчета 2–5 мг/кг массы тела каждые 4 часа (метилпреднизолон, стерильный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 40 мг/мл); дексаметазон, раствор для инъекций 4 мг/мл, гидрокортизон, порошок для приготовления раствора для инъекций 100 мг – в эквивалентных дозах согласно инструкции по медицинскому применению соответствующего ЛП). Длительность и доза ГКС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений с учетом возраста;

— обеспечить транспортировку пациента в отделение анестезиологии и реанимации ближайшей организации здравоохранения, с госпитализацией, минуя приемное отделение.

Длительность медицинского наблюдения и мониторинг (пульсоксиметрия, ЭКГ, АД, ЧСС) при неосложненном течении АФ – не менее 24 часов;

— ЛП;

— инфекции;

— стресс;

— продукты питания;

— укусы насекомых;

52.2. классификация крапивницы в зависимости от продолжительности заболевания и наличия установленных этиологических факторов:

— острая (длительность менее 6 недель);

— хроническая (длительность свыше 6 недель);

— спонтанная (не установлен специфический этиологический фактор);

— индуцируемая (установлен специфический этиологический фактор);

— макулопапулезный кожный мастоцитоз (пигментная крапивница);

— уртикарный васкулит;

— брадикинин-опосредованный ангионевротический отек (например, наследственный ангионевротический отек);

— АФ, индуцируемая физической нагрузкой;

— криопирин-ассоциированные периодические синдромы;

— синдром Шнитцлера;

— синдром Глейча;

— синдром Уэллса;

— буллезный пемфигоид;

— ювенильный идиопатический артрит;

— экзантемы при инфекционных заболеваниях;

— лоратадин, сироп 1 мг/мл 100 мл, в дозе пациентам:

в возрасте 2–12 лет (с массой тела 30 кг и менее) – по 5 мг 1 раз в сутки;

в возрасте старше 12 лет (с массой тела более 30 кг) – по 10 мг 1 раз в сутки;

— лоратадин, таблетки 10 мг, в дозе: пациентам в возрасте старше 6 лет (при массе тела 30 кг и более) – по 10 мг 1 раз в сутки;

— дезлоратадин, капсулы 5 мг, в дозе: пациентам старше 12 лет – по 5 мг 1 раз в сутки;

— дезлоратадин, таблетки, покрытые оболочкой, 5 мг, в дозе: для пациентов старше 12 лет – по 5 мг 1 раз в сутки;

— цетиризин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг, в дозе: пациентам в возрасте старше 6 лет – по 10 мг 1 раз в день;

— цетиризин, капсулы 5 мг и 10 мг, в дозе пациентам:

в возрасте 6–12 лет – по 5 мг 2 раза в сутки;

старше 12 лет – по 10 мг 1 раз в сутки;

— цетиризин, капли для приема внутрь (внутреннего применения) 10 мг/мл 20 мл,

в дозе пациентам:

в возрасте от 6 месяцев до 1 года – по 2,5 мг 1 раз в сутки;

в возрасте от 1 года до 2 лет – по 2,5 мг 1–2 раза в сутки;

в возрасте 2–5 лет – по 2,5 мг 2 раза в сутки;

в возрасте 6–12 лет – по 5 мг 2 раза в сутки;

в возрасте старше 12 лет – по 10 мг 1 раз в сутки;

в возрасте до 6 месяцев (учитывая отсутствие зарегистрированных к применению в этом возрасте антигистаминных ЛП второго поколения) могут быть назначены пероральные антигистаминные ЛП первого поколения: хифенадин, таблетки 10 мг, применяется у пациентов в возрасте до 3 лет в дозе 5 мг 2–3 раза в сутки.

— хлоропирамин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 20 мг/мл 1 мл, в дозе пациентам:

в возрасте 1–12 месяцев – по 5 мг (0,25 мл) 1–2 раза в сутки;

в возрасте 1–6 лет – по 10 мг (0,5 мл) 1–2 раза в сутки;

в возрасте 6–14 лет – по 10–20 мг (0,5–1,0 мл) 1–2 раза в сутки;

в возрасте старше 14 лет – по 20 мг (1,0 мл) 1–2 раза в сутки;

— клемастин, раствор для инъекций 1 мг/мл 2 мл, в дозе: пациентам в возрасте старше 1 года – внутримышечно по 25 мкг/кг/сутки, разделяя на 2 инъекции;

— дифенгидрамин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 10 мг/мл 1 мл, в дозе пациентам:

в возрасте от 7 месяцев до 12 месяцев – по 0,3–0,5 мл (3–5 мг);

в возрасте от 1 года до 3 лет – по 0,5–1 мл (5–10 мг);

в возрасте от 4 лет до 6 лет – по 1–1,5 мл (10–15 мг);

в возрасте от 7 до 14 лет – по 1,5–3 мл (15–30 мг) при необходимости каждые 6–8 часов;

в возрасте старше 14 лет – по 1–5 мл (10–50 мг) 1–3 раза в сутки.

— с острой спонтанной генерализованной крапивницей;

— с ангионевротическим отеком, сопровождающимся признаками стеноза гортани и риском развития асфиксии;

— с ангионевротическим отеком, локализованным в области головы и шеи;

— с крапивницей, сопровождающей АФ;

— с тяжелыми формами обострения хронической крапивницы, ангионевротическим отеком, торпидным к лечению в амбулаторных условиях.

53. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи при приступе бронхиальной астмы (шифр по МКБ-10 – J45 Астма: J45.0 Астма аллергическая (с преобладанием аллергического компонента); J45.1 Неаллергическая астма; J45.8 Смешанная астма; J45.9 Астма неуточненная; J46 Астматический статус):

рекомендуется выполнить следующие исследования:

— пульсоксиметрия;

— определение ПСВ с помощью пикфлоуметра у пациентов в возрасте старше 5 лет;

— определение ЧД;

— определение ЧСС;

— легкий приступ: пациент в сознании, может говорить (учитывая возрастные особенности), хрипы непостоянные, умеренная тахикардия, нет цианоза; пульсоксиметрия >95 %; ПСВ более 70 %;

— среднетяжелый приступ: не купирующийся приступ в течение суток, несмотря на адекватное лечение. Пациент возбужден, ЧСС до 180 уд/мин (в возрасте до 3 лет), до 150 уд/мин (в возрасте 4–5 лет), 100–120 уд/мин (в возрасте старше 6 лет), ЧД увеличена до 30 в минуту (до 40 у пациентов в возрасте до 5 лет); пульсоксиметрия >90 %; ПСВ 50–70 %;

— тяжелый приступ: угнетение сознания, сонливость, пациент может говорить отдельные слова, ЧСС >180 уд/мин (в возрасте до 3 лет), >150 уд/мин (в возрасте 4–5 лет), >120 (в возрасте старше 6 лет), ЧД более 30 в минуту (более 40 у пациентов в возрасте до 5 лет), выраженный цианоз; пульсоксиметрия <90 %; ПСВ менее 50 %;

— обеспечить доступ свежего воздуха;

— использовать один из следующих ЛП:

— однократная ингаляция сальбутамола, аэрозоль для ингаляций дозированный (аэрозоль для ингаляций) 100 мкг/доза – 2–4 дозы дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет или сальбутамол через небулайзер, раствор для ингаляций 1 мг/мл, в дозе 2,5–5 мг на 1 ингаляцию. При сохранении бронхоспазма – повторить ингаляцию до трех раз в течение первого часа каждые 20 минут;

— фенотерол, раствор для ингаляций 1 мг/мл, в дозе пациентам:

в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) – 1 капля/год жизни;

в возрасте 6–14 лет – 5–30 капель;

в возрасте старше 14 лет – 10–40 капель;

— фенотерол, аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза: 1–2 дозы дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет;

— комбинация фенотерол/ипратропия бромид, раствор для ингаляций (500 мкг + 250 мкг)/мл пациентам:

в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) – 0,5 мл (10 капель);

в возрасте 6–12 лет – 0,5–1,0 мл (10–20 капель);

в возрасте старше 12 лет – 1 мл (20 капель) через небулайзер;

— комбинация фенотерол/ипратропия бромид, аэрозоль для ингаляций дозированный 50 мкг + 20 мкг/доза: 2 дозы дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет;

— при достижении ПСВ 80 % и более от должных величин при сохранении ответа на лечение в течение 3–4 часов необходимости в назначении дополнительных ЛП нет.

— обеспечить доступ свежего воздуха;

— проведение кислородотерапии любым доступным методом;

— использование одного из следующих ЛП: однократная ингаляция сальбутамола, аэрозоль для ингаляций дозированный (аэрозоль для ингаляций) 100 мкг/доза – 4 дозы дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет или сальбутамол через небулайзер, раствор для ингаляций 1 мг/мл, в дозе 5 мг на 1 ингаляцию. При сохранении бронхоспазма – повторить ингаляцию до трех раз в течение первого часа каждые 20 минут;

— фенотерол, раствор для ингаляций 1 мг/мл, в дозе пациентам:

в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) – 1 капля/год жизни;

в возрасте 6–14 лет – 5–30 капель;

в возрасте старше 14 лет – 10–40 капель;

— фенотерол, аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза: 1–2 дозы дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет;

— комбинация фенотерол/ипратропия бромид, раствор для ингаляций (500 мкг + 250 мкг)/мл пациентам:

в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) – 0,5 мл (10 капель);

в возрасте 6–12 лет – 0,5–1,0 мл (10–20 капель);

в возрасте старше 12 лет – 1 мл (20 капель) через небулайзер;

— комбинация фенотерол/ипратропия бромид (аэрозоль для ингаляций дозированный 50 мкг + 20 мкг/доза): 2 дозы дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет;

— если при лечении бронхолитиком в течение 1 часа ПСВ не достигла 80 % от должных величин по данным пикфлоуметрии – назначить один из следующих ЛП:
— преднизолон, таблетки 5 мг – внутрь разово в дозе 1–2 мг/кг/сутки, не более 20 мг в сутки – у пациентов в возрасте до 2 лет, 30 мг в сутки – у пациентов в возрасте от 2 до 5 лет, до 40 мг в сутки – у пациентов в возрасте с 6 лет, от 3 до 5 дней до купирования симптомов;

— преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 мг/мл 1 мл, парентерально в дозе 1 мг/кг (максимально 60 мг на введение);

— дексаметазон (раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл или 2 мл) парентерально в дозе 0,15 мг/кг (максимально – 8 мг на введение);

— при достижении ПСВ 80 % и более от должных величин – продолжить применение β2-агонистов короткого действия каждые 8 часов в течение 24–48 часов;

— при нарастании тяжести приступа в течение часа или неэффективности комбинированного лечения – госпитализация.

— при приступе вне организации здравоохранения по телефону вызвать бригаду СМП;

— проведение кислородотерапии любым доступным методом;

— повторные каждые 20 минут в течение первого часа ингаляции одного из следующих ЛП:

— комбинации фенотерола/ипратропия бромида, аэрозоль дозированный для ингаляций (50 мкг + 20 мкг)/доза – разово от 2 до 4 доз с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет;

— комбинации фенотерол/ипратропия бромид, раствор для ингаляций (500 мкг + 250 мкг)/мл пациентам:

в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) – 0,5 мл (10 капель);

в возрасте 6–12 лет – 0,5–1,0 мл (10–20 капель);

в возрасте старше 12 лет – 1 мл (20 капель) через небулайзер;

— альтернатива – сальбутамол, аэрозоль для ингаляций дозированный (аэрозоль для ингаляций) 100 мкг/доза, разово от 2 до 4 доз с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской пациентам до 5 лет;

сальбутамол через небулайзер, раствор для ингаляций 1 мг/мл, в дозе 5 мг на 1 ингаляцию;

— фенотерол, раствор для ингаляций 1 мг/мл, в дозе пациентам:

в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) – 1 капля/год жизни;

в возрасте 6–14 лет – 5–30 капель;

старше 14 лет – 10–40 капель;

— фенотерол, аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза: разово 2–8 доз дозированного аэрозоля с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или спейсера с лицевой маской или мундштуком пациентам до 5 лет;

— преднизолон, таблетки 5 мг – 1–2 мг/кг/сутки, не более 20 мг в сутки – у пациентов в возрасте до 2 лет, 30 мг в сутки – у пациентов в возрасте от 2 до 5 лет, до 40 мг в сутки – у пациентов в возрасте старше 6 лет, от 3 до 5 дней до купирования симптомов;

— преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 мг/мл 1 мл, внутривенно в дозе 2 мг/кг, а при угрозе остановки дыхания – в дозе 6 мг/кг (максимально 120 мг на введение);

— дексаметазон, раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл или 2 мл, внутривенно в дозе 0,3 мг/кг (максимально – 16 мг на введение);

— будесонид, суспензия для ингаляций 0,25 мг/мл и 0,5 мг/мл 2 мл, 0,5–1 мг на ингаляцию через небулайзер, затем 2 раза в день 3–5 дней, сочетать с β2-агонистами короткого действия;

— при отсутствии эффекта от ГКС и повторной ингаляции бронхолитика и нарастании тяжести состояния – введение аминофиллина, раствор для внутривенного введения 24 мг/мл 5 мл, через внутривенный дозатор в дозе 5 мг/кг массы тела за 30 минут, затем – со скоростью 0,6–1 мг/кг массы/час;

— при отсутствии эффекта – госпитализация в отделение или палату интенсивной терапии для решения вопроса о целесообразности ИВЛ, поднаркозной санации бронхиального дерева, внутривенного введения ГКС.

Оказание первой помощи при аллергии

С каждым годом увеличивается количество людей, подверженных аллергической реакции. Эта патология опасна своим тяжелым течением, которое может вызвать опасные состояния, сопряженные с риском для жизни пациента. К их числу относят анафилактический шок и отек Квинке.

Сильная аллергическая реакция является ответом иммунной системы на контакт с опасным для нее раздражителем (аллергеном). Проявления и лечение аллергии зависят от типа реакции и вида раздражителя.

При острых аллергических реакциях неотложная помощь оказывается свидетелями приступа. При этом вызов бригады скорой помощи является ее обязательной частью.

Неотложные действия

Если отмечаются приступы пищевой аллергии, действуют согласно следующему алгоритму:

1. Промывают желудок;
2. Ставят клизму;
3. Обеспечивают пострадавшего питьем чистой воды не менее 2 литров;
4. Вызывают механическую рвоту.

При укусе осы или другого насекомого неотложные действия состоят в следующем:

1. Быстро вытащить жало;
2. Перетянуть жгутом место, располагающееся выше укуса;
3. Укушенный участок кожи обработать местным антигистаминным средством (фенистил). В качестве альтернативы используют таблетированные формы антигистаминов.

 Если приступ спровоцирован реакцией организма на шерсть животных, первая помощь предоставляется в такой последовательности:

1. Устранить источник аллергической реакции;
2. Принять антигистаминный препарат в форме таблеток.

Крапивница

Крапивница аллергической природы характеризуется появлением на разных частях тела пятнышек, яркого розового цвета. Они имеют неправильную форму, часто сливаясь в одно большое пятно. Чаще всего сильно чешутся, принося дискомфорт пациенту. Могут самостоятельно исчезнуть с кожных покровов через 15-20 минут или 2-3 часа после возникновения. Однако чаще всего они требуют лечения.

Появление крапивницы связывают с пищевыми продуктами. Тем не менее, случаев ее появления после введения лекарственных средств, вдыхания пыльцы растений или воздействия ядов насекомых, также немало.

Продукты, входящие в группу риска по развитию крапивницы:

• яйца куриные;
• цитрусовые;
• какао бобы и продукты, изготовленные из них;
• мёд;
• ананасы;
• орехи;
• клубника.

Анафилактический шок

Типичное проявление анафилаксии выглядят так:

1. Начало приступа отмечается через 10 секунд – 5 минут после попадания аллергена в кровь;
2. Пациент испытывает панический страх;
3. Кожа краснеет;
4. Показатели дыхания и пульса значительно увеличиваются;
5. Краснота кожных покровов сменяется сильной бледностью;
6. Треугольник около носа и губ синеет;
7. Снижаются показатели артериального давления;
8. Появляется холодное потоотделение;
9. Частый пульс слабеет;
10.  Дыхание нарушается;
11.  Возбуждение сменяется заторможенностью;
12.  Непроизвольные акты мочеиспускания и дефекации;
13.  Рвота;
14.  Потеря сознания.

Первая неотложная помощь

при острых аллергических реакциях и анафилактическом шоке

Наибольшее значение из острых аллергических реакций имеют аллергическая крапивница (встречается чаще всего), отек Квинке и анафилактический шок. Факторами, вызвавшими аллергическую реакцию, могут быть пищевые продукты, лекарственные препараты, косметика, шерсть животных, пыльца растений и многое другое. Аллергию может вызвать практически любое вещество. Необходимо тщательно собирать анамнез, хотя во многих случаях установить аллерген не удается. Аллергическая крапивница проявляется в виде ярко-розовых пятнистых высыпаний на коже различных размеров, неправильной формы, местами сливных. Может располагаться на любых участках тела. Как правило, сопровождается сильным зудом, на коже видны следы расчесов. Возникает через несколько минут или часов после контакта с аллергеном.Отек Квинке – участки плотного бледного отека, обычно в местах слияния элементов крапивницы. Может также развиться отек дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов (висцеральный отек). Это обусловливает соответственные клинические проявления – одышку, боли в грудной клетке и животе, головокружение, головную боль и др.

Анафилактический шок развивается в результате резкого увеличения емкости сосудистого русла и потери большого количества плазмы, что приводит к уменьшению массы циркулирующей крови, падению АД и развернутой картине шока.

Опасным для жизни больного состоянием является также развитие острой асфиксии в результате спазма и отека слизистой бронхов.

Подготовила: медицинская сестра Тахохова И.В.