Лабеталол инструкция по применению при беременности

Спорные вопросы артериальной гипертензии в период беременности

Статьи

Опубликовано в журнале:

«ФАРМАТЕКА», 2012, № 4, с. 1-7

О.Н. Ткачева¹, Н.К. Рунихина², Н.А. Чухарева², Н.В. Шарашкина^2
1ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития РФ, Москва.
²ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ, Москва

В подходах к ведению беременных с артериальной гипертензией (АГ) имеется множество несогласованных позиций. Российские многоцентровые эпидемиологические исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России ДИАЛОГ и ДИАЛОГ II показали, что в настоящее время в реальной клинической практике нет единого подхода к формулировке диагноза и лечебной тактике. При беременности ограничен выбор лекарственных средств, многие препараты с доказанной эффективностью при АГ противопоказаны при беременности и в период лактации. В данной статье обсуждаются спорные вопросы ведения беременных с АГ на основе анализа последних клинических рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и зарубежных обществ, занимающихся проблемой АГ у беременных.
Ключевые слова: беременные с артериальной гипертензией, преэклампсия, антигипертензивная терапия

There are many inconsistent positions in the approaches to the management of pregnant women with arterial hypertension (AH). Russian multicenter epidemiological studies «Medical and diagnostic tactics for pregnant women with arterial hypertension in Russia» DIALOGUE and DIALOGUE II have shown that currently there is no single approach to the formulation of the diagnosis and treatment strategy in clinical practice. In pregnancy, choice of drugs is very limited; many drugs with proven efficacy in AH have contraindications for the use in pregnancy and lactation. Based on analysis of recent clinical recommendations of Society of Cardiology of Russian Federation and foreign societies dealing with the problem of AH in pregnancy, the article discusses the controversial issues of management of pregnant women with AH. Key words: pregnant women with arterial hypertension, preeclampsia, antihypertensive therapy

1. Что считать повышенным артериальным давлением во время беременности?

Критерием АГ у беременных является повышение систолического артериального АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Необходимо подтвердить повышение АД минимум двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов. В настоящее время именно эти значения АД используются в большинстве международных рекомендаций [6—11], причем Канадская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает в качестве основного критерия ориентироваться именно на повышение ДАД > 90ммрт. ст. [5].

Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня САД на 30 и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными данными. Этот критерий был предложен Американской ассоциацией акушеров и гинекологов в 1990 г., однако в настоящее время его исключили из всех международных рекомендаций, т. к. в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы [13, 14].

2. Какие варианты АГ выделяют у беременных?

Гипертензивные состояния при беременности представлены двумя группами: АГ, существовавшей до беременности, и АГ, развившейся непосредственно в связи с гестационным процессом. В мире до недавнего времени насчитывалось более 100 классификаций гипертензивных состояний при беременности, однако в настоящее время большинство зарубежных сообществ перешло на единую классификацию. В России акушеры-гинекологи в 1997 г. приняли классификацию гестозов [15], которая, к сожалению, продолжает широко использоваться на практике. Ранее термин «гестоз» применялся и в Германии, однако в последних рекомендациях оговаривается переход на новую классификацию [10]. После утверждения Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в 2010 г. рекомендаций по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [4] в нашей стране начался переход на современную классификацию гипертензивных расстройств у беременных. Эта классификация соответствует большинству международных рекомендаций и выделяет следующие формы АГ в период беременности:

1. Хроническую;
2. Гестационную;
3. Преэклампсию/эклампсию;
4. Преэклампсию/эклампсию на фоне хронической АГ.

Хроническая АГ — это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели; таким образом, это гипертоническая болезнь, или вторичная (симптоматическая) гипертензия; АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно.

Гестационная АГ характеризуется повышением уровня АД, впервые зафиксированным после 20-й недели беременности и не сопровождавшимся протеинурией. Диагноз «гестационная АГ» может быть выставлен только в период беременности.

Преэклампсия (ПЭ) — специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ и в настоящее время исключено из всех международных классификаций, т. к. при физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60 %.

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

3. Что считать тяжелой АГ в период беременности?

Во многих современных национальных рекомендациях по АГ у беременных существует классификация АГ по тяжести в соответствии с уровнем повышенного АД. Как правило, выделяют две степени тяжести АГ — умеренную и тяжелую, что имеет принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения пациенток. Ранее в большинстве международных рекомендаций предлагалось диагностировать тяжелую АГ с уровня АД 170/110 мм рт. ст. В настоящее время, согласно рекомендациям ВНОК и большинства зарубежных обществ акушеров-гинекологов [5—12], тяжелая АГ диагностируется при уровне САД > 160 и/или ДАД > ПО мм рт. ст. Поводом к пересмотру критериев тяжелой АГ послужили клинические исследования, проведенные в последние годы, в ходе которых было зарегистрировано существенное возрастание частоты развития мозгового инсульта при уровне САД выше 160 мм рт. ст., материнская смертность при котором достигала 53 % [16].

Как известно, инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде и в 90 % случаев являются геморрагическими, а повышение САД имеет большее по сравнению с ДАД значение в развитии инсульта.

Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании дополнительно выделяет легкую АГ (140-149/90-99 мм рт. ст.), в этом случае умеренная АГ диагностируется при цифрах 150— 159/100—109 мм рт. ст. [6]. Общество акушеров-гинекологов Австралии и Новой Зеландии продолжают придерживаться критерия 170/110 мм рт. ст. для тяжелой АГ [9].

4. Когда назначать лекарственную терапию при АГ у беременных?

Необходимость лекарственной терапии при тяжелой АГ не вызывает сомнений, в то время как целесообразность медикаментозной терапии при умеренной АГ или оптимальные целевые уровни АД остаются предметом дискуссий. В 2007 г. опубликован Кокрановский обзор, показавший, что применение антигипертензивной терапии уменьшает риск развития тяжелых форм АГ, однако существенно не влияет на частоту развития ПЭ, преждевременных родов, перинатальные исходы [17]. Также не было обнаружено преимуществ жесткого контроля при умеренном повышении уровня АД у пациенток с хронической и гестационной АГ и в более позднем обзоре [18]. Кроме того, в двух проведенных мета-анализах было выявлено, что снижение АД у матери ассоциировано с низкой массой тела ребенка при рождении [19, 20]. Предварительные результаты многоцентрового исследования CHIPS (Control of Hypertension In Pregnancy Study, 2006) подтверждают целесообразность проведения больших исследований для уточнения критериев начала антигипертензивной терапии у беременных [21].

В США рекомендуется начинать медикаментозное лечение при уровне АД выше 160/105 мм рт. ст., целевое значение не установлено [11]. Канадское общество акушеров-гинекологов при антигипертензивной терапии умеренной АГ рекомендует целевой уровень АД 130-155/80-105 мм рт. ст. для женщин без сопутствующих заболеваний и АД 130-139/80-89 мм рт. ст. при наличии отягощенного анамнеза (сахарного диабета, почечной недостаточности, системных заболеваний соединительной ткани) [5]. В Австралии и Новой Зеландии считается целесообразным назначать плановую антигипертензивную терапию всем женщинам при уровне АД выше 160/100 мм рт. ст., и принимать решение на основании местных протоков при уровне АД 140-160/90-100 мм рт. ст.; целевой уровень АД не определен [9]. В Великобритании эксперты считают целесообразным начинать терапию при любой форме АГ с уровня 150/100 мм рт. ст., с целевым значением ДАД 80-100 мм рт. ст. [6]. В табл. 1 приведены рекомендованные в нашей стране критерии начала терапии и целевые значения уровня АД, утвержденные ВНОК в 2010 г.

Таблица 1. Критерии начала антигипертензивной терапии при различных вариантах гипертензивного синдрома у беременных

Примечание. ПОМ — поражение органов мишеней; АКС — ассоциированные клинические состояния Целевой уровень АД при лечении АГ у беременных: САД 130-150 и ДАД 80-95 мм рт. ст.

5. Когда необходимо госпитализировать беременную с АГ?

Основными показаниями к госпитализации беременных с АГ являются три клинические ситуации: тяжелая АГ (АД ≥ 160/110 мм рт. ст.), впервые выявленная в период беременности АГ клинические и/или лабораторные признаки ПЭ.

6. Какие обследования необходимы при подозрении на ПЭ?

В целом международные рекомендации согласуются между собой по спектру необходимых для мониторирования обследований, однако продолжается дискуссия о том, как часто определять биохимические показатели в зависимости от формы АГ и прогностической ценности определения мочевой кислоты. В табл. 2 представлены основные лабораторные маркеры ПЭ.

Таблица 2. Типичные изменения ряда лабораторных показателей при развитии ПЭ

Примечание. ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание, АСТ – аспартатаминотрансфераза, АЛТ – аланинаминотрансфераза, ЛДГ – лактатдегидрогеназа.

7. Как диагностировать ПЭ у беременных с хронической АГ?

У беременных с хронической АГ диагноз ПЭ устанавливают на основании следующих признаков:

• впервые появление после 20 недель протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии;
• прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20-й недели беременности АД легко контролировалось;
• появление после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

8. Какой должна быть тактика ведения беременной при диагностике ПЭ?

При появлении клинических признаков ПЭ обязательна госпитализация. Дальнейшая тактика ведения определяется тяжестью ПЭ. В табл. 3 приведены критерии степени тяжести ПЭ. При умеренно выраженной ПЭ проводится тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. При тяжелой ПЭ необходимо решать вопрос о родоразрешении в экстренном порядке после стабилизации состояния матери.

Таблица 3. Критерии степени тяжести ПЭ

9. Какие антигипертензивные лекарственные средства можно назначать беременным?

Исследования ДИАЛОГ [1] и ДИАЛОГИ [2, 3] показали, что в реальной клинической практике имеются сложности с выбором антигипертензивных лекарственных средств (ЛС). При анкетировании было выявлено, что значительное число врачей используют для снижения АД у беременных ряд неэффективных и небезопасных препаратов (Раунатин, бендазол, папаверин, дротаверин, Папазол, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ).

Основными ЛС, которые используются в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, являются метилдопа (препарат первой линии), а-b-адреноблокатор лабеталол, антагонисты кальция (нифедипин [Кордафлекс РД^®]) и b-адреноблокаторы, а также некоторые вазодилататоры миотропного действия. Между зарубежными и Российскими рекомендациями по фармакотерапии имеется ряд отличий. Некоторые ЛС, используемые за рубежом, в нашей стране не зарегистрированы, например лабеталол, диазоксид, гидралазин для парентерального введения. Необходимо отметить, что лабеталол широко применяется как для плановой терапии, так и при тяжелой АГ и в большинстве рекомендаций рассматривается в качестве препарата первой или второй линии. В целом в Российских рекомендациях указан более широкий спектр ЛС, разрешенных к применению в клинической практике, в табл. 4 и 5 приведено резюме по выбору лекарственной терапии.

Таблица 4. Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных

* FDA — Food and Drug Administration (Управление по контролю качества пищевых продуктов v лекарств США)

Таблица 5. Резервные ЛС для плановой терапии АГ у беременных

Примечание. ЗВРП – задержка внутриутробного развития плода.

Метилдопа в большинстве стран является препаратом первой линии при лечении АГ беременных, который изучался в многочисленных проспективных исследованиях в сравнении с плацебо и другими антигипер-тензивными препаратами, в которых была продемонстрирована безопасность препарата для матери и плода/новорожденного. Метилдопа — пока единственный антигипертензивный препарат, использующийся во время беременности, при применении которого изучались отдаленные последствия в отношении развития детей (242 ребенка, время наблюдения — 7,5 года), неблагоприятного влияния препарата на постнатальное физическое и интеллектуальное развитие выявлено не было [22].

Наиболее изученным препаратом группы антагонистов кальция является представитель дигидропиридиновой группы — нифедипин (Кордафлекс РД^®). Накоплен достаточный клинический опыт применения его в качестве антигипертензивного препарата, а также токолитика, позволяющий считать его относительно безопасным для плода.

В настоящее время на российском рынке имеется несколько форм нифедипина различной продолжительности действия, что позволяет назначать адекватную антигипертензивную терапию беременной с АГ, а также эффективно купировать гипертонический криз.

Амлодипин должен рассматриваться в качестве препарата резерва. Препарат используется беременными и в России, и в США, несмотря на то что хорошо спланированные клинические исследования применения во время беременности отсутствуют [23]. При обзоре литературы найдено всего две публикации о применении амлодипина при беременности. В проспективном исследовании применения антагонистов кальция в I триместре беременности, включившем 299 женщин (38 пациенток получали амлодипин), риска основных врожденных мальформаций выявлено не было [24]. В наблюдательном исследовании, включившем 11 женщин при сроке беременности 36 недель и более, показана эффективность применения 5 мг амлодипина в течение 3 недель для нормализации показателей АД и эндотелий-зависимой вазодилатации [25].

Препаратом выбора при АГ у беременных из группы b-адреноблокаторов большинство рекомендаций называют метопролол (Эгилок Ретард^®). В плацебо-контролируемом исследовании при применении метопролола (Эгилок Ретард^®) не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода, в т. ч. задержку внутриутробного развития, а также не зарегистрировано осложнений у новорожденного, таких как гипогликемия, угнетение дыхания, брадикардия и гипотензия [26].

10. Какие Л С применяются при тяжелой АГ у беременных?

Уровень АД > 160/110 мм рт. ст. у беременной рассматривается как неотложная ситуация. Для терапии применяется нифедипин (Кордафлекс РД^®) внутрь. При неэффективности возможно применение клонидина, в т. ч. парентерально. Для лечения ПЭ с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин. В случае если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии, возможно кратковременное применение нитропруссида натрия. За рубежом для быстрого снижения уровня АД у беременных также применяют лабеталол, диазоксид, гидралазин и урапидил.

Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи должна быть начата плановая антигипертензивная терапия с целью предотвращения повторного повышения АД. Сульфат магния не является собственно антигипертензивным препаратом, однако при тяжелой ПЭ необходимо его введение для профилактики судорожного синдрома. При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызывать нарушение перфузии плаценты и ухудшение состояния плода.

11. Какие антигипертензивные ЛС не рекомендовано назначать во время беременности?

При беременности противопоказаны ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронлактон, резерпин, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин.

Атенолол не рекомендован к применению у беременных в Канаде, Германии, Австралии; в США препарат отнесен к категории D по классификации FDA. В небольшом проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включившем 33 женщины, выявлена ассоциация с низкой массой тела новорожденного [27]. Тенденция к рождению маловесного плода подтвердилась в нескольких ретроспективных когортных исследованиях, причем наиболее выраженный эффект атенолола отмечен у женщин, начавших принимать препарат в ранние сроки беременности и получавших его длительное время [28-30].

12. Что делать, если женщина принимала противопоказанные препараты, не зная о беременности?

Применение ЛС, противопоказанных при беременности, в т. ч. в 1 триместре, не является показанием к искусственному прерыванию беременности. Требуется отмена препарата (коррекция антигипертензивной терапии) и проведение ультразвукового исследования плода в плановом порядке (в 11—12 и 19—22 недели) с детальным исследованием анатомических структур плода.

13. Какой должна быть терапия в период лактации?

В периоде после родов в зависимости от состояния матери, уровня АД выбирается различная тактика лечения АГ. При АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт. ст. возможен отказ от плановой антигипертензивной терапии. При АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95-179/109 мм рт. ст. рекомендована низкодозированная медикаментозная терапия, что позволяет продолжать кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен. Но для женщин группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС при уровне АД 180/110 мм рт. ст. и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) должна быть назначена антигипертензивная терапия в полном объеме, в т. ч. комбинированная с достижением целевого уровня АД. В этой ситуации необходимо обсудить с женщиной отказ от грудного вскармливания.

Способность лекарственных препаратов проникать в грудное молоко и отсутствие сведений о влиянии на новорожденного ограничивают их выбор в период лактации. В опубликованных исследованиях, посвященных изучению фармакокинетических принципов, в соответствии с которыми происходит распределение лекарственных препаратов в материнском молоке и воздействие их на ребенка, число участников не превышало 15, преимущественно было ограничено 1—5 женщинами. В табл. 6 перечислены лекарственные средства, разрешенные к применению Американской академией педиатрии. Относительная доза менее 3 % считается крайне незначительным количеством препарата и означает, что токсическое действие на ребенка маловероятно.

Таблица 6. Относительная доза ЛС, применяемых в период лактации, в материнском молоке

Примечание. Относительная доза (процент материнской дозы в расчете на массутела) — количество препарата, которое грудной ребенок получает ежедневно в сутки в расчете на 1 кг своей массы тела
* Необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники, обусловленной блокадой b-адренорецепторов. Американская академия педиатрии классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспренолол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием. Прием метопролола считается совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебуталол и атенолол не следует применять кормящим женщинам
** Возможно назначение при тяжелом течении АГ, сочетании АГ с сахарным диабетом, заболеваниями почек, при сохранении протеинурии у пациенток. перенесших ПЭ
*** Применение диуретиков может вызывать уменьшение образования молока

В других зарубежных рекомендациях приводится существенно меньший список ЛС, разрешенных в период лактации. В основном это нифедипин (Кордафлекс РД^®), лабеталол, эналаприл, каптоприл и метилдопа. В Британских рекомендациях специально оговаривается, что во время лактации не следует применять амлодипин и другие ингибиторы АПФ, кроме эналаприла и каптоприла. При выборе препарата в российской клинической практике необходимо учитывать тот факт, что в настоящее время, согласно Инструкциям по медицинскому применению, зарегистрированным в РФ, во время лактации разрешен к применению препарат метилдопа.

Проблема АГ у беременных имеет междисциплинарный характер и остается в центре внимания кардиологов, акушеров, клинических фармакологов и педиатров. В российской клинической практике сохраняется необходимость разрешения существующих спорных вопросов в классификации, диагностических критериях и лечебной тактике ведения беременных с АГ. Очевидна необходимость проведения клинических исследований, создания центров мониторинга применения ЛС для лечения АГ в период беременности с целью оценки их эффективности и безопасности, включая отдаленные последствия для ребенка, а также определения возможности снижения сердечно-сосудистого риска для матери.

ЛИТЕРАТУРА
1. Многоцентровое эпидемиологическое исследование «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России» «ДИАЛОГ» // Артериальная гипертензия 2008. № 14(1). С. 27-39.
2. Оганов Р.Г., Ткачева О.Н. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России: вопросы диагностики и классификации (по результатам многоцентрового исследования «ДИАЛОГ II») // Акушерство и гинекология 2010. № 5. С. 42-8.
3. Оганов Р.Г., Ткачева О.Н. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России: анализ лечебной тактики (по результатам многоцентрового исследования «ДИАЛОГ II») // Акушерство и гинекология 2010. № 6. С. 30-6.
4. Стрюк Р.И., Бакалов С.А., Бунин Ю.А. и др. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010. № 9(6). Прил. 2.
5. Report of the National High Blood Pressure Education program. Working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1-22.
6. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. Hypertension 2003;42:1206-52.
7. Lowe SA, Brown MA, Dekker G, et al. Guidelines for the management of hypertension disorders of pregnancy, 2008, Society of Obstetric medicine of Australia and New Zealand. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009;49(3):242-46.
8. Rath W, Fischer Th, Clockenbusch W. Diagnostik und therapie hypertensiver schwanger-schaftserkrankungen. AWMF-Leitlinie Gestose 2008;24:15-18.
9. Magee LA, Helewa ME, Moutquin JM, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. This guideline has been reviewed and approved by the Hypertension Guideline Committee and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. JOGC 2008;48.
10. Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC). Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии // Рациональнаяфармакотерапия в кардиологии 2008. № 2. Прил. 2.
11. Expert Consensus Document on Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy. Eur Heart J 2003;24(8):761-81.
12. Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy. NICE Clinical Guidelines. London: RCOG Press 2010;107.
13. Levine RJ. Should the definition of preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure >15 mm HglAmi Obstet Gynecol 2000; 182:225.
14. North RA, Taylor RS, Schellenberg 1С. Evaluation of a definition of pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:767-73.
15. Сидорова И.С. Гестоз. М., 2003. 416 c
16. Martin JN, Thigpen BD, Moore RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246-54.
17. Abalos E, Duley L, Steyn DW, et al. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD002252.
l8. Nabhan AF, Elsedawy MM. Tight control of mild-moderate pre-existing or non-proteinuric gestational hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2011 ;(7):CD006907.
19. Dadelszen P, Omstein MP, Bull SB, et al. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis. Lancet 2000;355:87-92.
20. Dadelszen P, Magee LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metare-gression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002;24(12):941-45.
21. Magee LA, von Dadelszen P, Chan S, et al. The CHIPS Pilot Trial (Control of Hypertension In Pregnancy Study). J Obstet Gynaecol Can 2006;28:416.
22. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of study on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children. Lancet 1982:1:647-49.
23. Podymow T, August Ph. Update on the Use of Antihypertensive Drugs In Pregnancy. Hypertension 2008;51:960-69.
24. Weber-Schoendorfer C, Hannemann D, Meister R, et al. The safety of calcium channel blockers during pregnancy: a prospective, multicenter, observational study. Reprod Toxicol 2008;26(1 ):24-30. 25.Давидович И.М., Блощинская И.А., Петричко ТА. Артериальная гипертония и беременность: механизмы формирования, эффективность амлодипина (Нормодипина) //РМЖ2003. № 4. С. 197-200.
26. Wichman К, Ryulden G, Karberg BE. A placebo-controlled trial of metoprolol in the treatment of hypertension in pregnancy. Scand J Clin Lab Invest 1984;169:90-4.
27. Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990;301:587-89.
28. Lip GYH, Beevers M, Churchill D, et al. Effect of atenolol on birth weight. Am J Cardiol 1997;79:1436-38.
29. Lydakis C, Lip GYH, Beevers M, Beevers DG. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999;12:541-47.
30. Bayliss H, Churchill D, Beevers M, Beevers DG. Anti-hypertensive drugs in pregnancy and fetal growth: evidence for «pharmacological programming» in the first trimester? Hypertens Pregnancy 2002 ;21:161-74.

Информация об авторах:

Ткачева Ольга Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины » Минздравсоцразвития РФ. Адрес: 101990, Москва, Петроверигский пер., 10, стр. 3;
Рунихина Надежда Константиновна — доктор медицинских наук, руководитель терапевтического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова » Минздравсоцразвития РФ. Адрес: 119997, Москва, ул. Академика Опарина, 4;
Чухарева Наталья Александровна — младший научный сотрудник терапевтического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова»Минздравсоцразвития РФ. Адрес: 119997, Москва, ул. Академика Опарина, 4;
Шарашкина Наталья Викторовна — кандидат медицинских наук, врач-терапевт терапевтического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова » Минздравсоцразвития РФ. Адрес: 119997, Москва, ул. Академика Опарина, 4

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

г. Москва, Ленинградский пр-т, 39 (м. Аэропорт), индекс: 125167
Заказывайте по телефону: +7 499 501-1163

Лахтинский просп., 85В, Санкт-Петербург
Заказывайте по телефону: +7 812 448-4720

ул. Горького, 45, Анапа
Заказывайте по телефону: 8 800 333-5482

ул.а Кирова, 19, Артём
Заказывайте по телефону: 8 800 333-5482

Белгород, ул. Щорса, 64, индекс: 308501
Заказывайте по телефону: +7 472 220-5486

Светланская улица, 29, Владивосток
Заказывайте по телефону: +7 423 205-9782

Тракторная ул., 45, Владимир
Заказывайте по телефону: +7 492 249-5267

Университетский просп., 107, Волгоград
Заказывайте по телефону: +7 844 220-1073

площадь Труда, 10, Волжский
Заказывайте по телефону: +7 844 320-4961

ул. Остужева, 66А, Воронеж
Заказывайте по телефону: +7 473 211-3280

Екатеринбург, ул. Куйбышева, 44, оф.101
Заказывайте по телефону: +7 343 351-7477

просп. Ленина, 108, Иваново
Заказывайте по телефону: +7 493 224-5987

ул. Ленина, 140, Ижевск
Заказывайте по телефону: +7 341 279-4026

Верхняя наб., 10, Иркутск
Заказывайте по телефону: +7 395 256-2410

Петербургская ул., 9, Казань
Заказывайте по телефону: +7 843 558-5863

Октябрьский просп., 34, Кемерово
Заказывайте по телефону: +7 384 221-6853

ул. Горького, 5А, Киров
Заказывайте по телефону: +7 833 222-0172

улица Разъезд 5-й километр, 13, Кострома
Заказывайте по телефону: +7 494 277-0802

Краснодар, ул. Уральская, 98/11, индекс: 350059
Заказывайте по телефону: +7 861 206-0204

ул. Академика Вавилова, 1, стр. 39, Красноярск
Заказывайте по телефону: +7 391 989-1186

ул. Красина, 55, Курган
Заказывайте по телефону: +7 352 226-0113

Курск, ул. Ленина, 30, индекс: 305000
Заказывайте по телефону: +7 471 225-0173

ул. Петра Смородина, 13А, Липецк
Заказывайте по телефону: +7 474 256-3461

просп. Имама Шамиля, 71, Махачкала
Заказывайте по телефону: +7 872 252-2504

5А, 30-й комплекс, Набережные Челны
Заказывайте по телефону: +7 855 291-0583

Московское ш., 12, Нижний Новгород
Заказывайте по телефону: +7 831 288-3463

Новобайдаевская ул., 2, Новокузнецк
Заказывайте по телефону: 8 800 333-5482

ул. Героев Десантников, 22, Новороссийск
Заказывайте по телефону: +7 861 730-5116

Геодезическая ул., 4/1, Новосибирск
Заказывайте по телефону: +7 383 383-5594

Кемеровская ул., 15, Омск
Заказывайте по телефону: +7 381 290-5458

Кромское шоссе, 4, Орёл
Заказывайте по телефону: +7 486 230-3452

Салмышская ул., 41, Оренбург
Заказывайте по телефону: 8 800 333-5482

ул. Плеханова, 19, Пенза
Заказывайте по телефону: +7 841 223-4874

ул. Героев Хасана, 105, Пермь
Заказывайте по телефону: +7 342 248-4763

ул. Малиновского, 25, Ростов-на-Дону
Заказывайте по телефону: +7 863 303-2563

площадь Свободы, 4, Рязань
Заказывайте по телефону: +7 491 243-4267

просп. Кирова, 147, Самара
Заказывайте по телефону: +7 846 212-9516

ул. Танкистов, 1, Саратов
Заказывайте по телефону: +7 845 239-8183

ул. Вакуленчука, 29/10, Севастополь
Заказывайте по телефону: +7 869 277-7184

Киевская ул., 189Б, Симферополь
Заказывайте по телефону: 8 800 333-5482

просп. Гагарина, 1, Смоленск
Заказывайте по телефону: +7 481 251-5398

Транспортная ул., 28, Сочи
Заказывайте по телефону: +7 862 555-2998

Коммунистическая ул., 43, Стерлитамак
Заказывайте по телефону: 8 800 333-5482

ул. Профсоюзов, 11, Сургут
Заказывайте по телефону: +7 346 273-9919

Кольцевая ул., 66, Тверь
Заказывайте по телефону: +7 482 278-1847

улица Карла Маркса, 57, Тольятти
Заказывайте по телефону: +7 848 268-7704

Советская ул., 11/1, Тула
Заказывайте по телефону: +7 487 252-6088

ул. Максима Горького, 70, Тюмень
Заказывайте по телефону: +7 345 257-9932

ул. Сахьяновой, 9/14, Улан-Удэ
Заказывайте по телефону: 8 800 333-5482

Дворцовая улица, 4А/1, Ульяновск
Заказывайте по телефону: +7 842 228-3630

Рубежная ул., 174, Уфа
Заказывайте по телефону: +7 347 201-0163

ул. Суворова, 25, Хабаровск
Заказывайте по телефону: +7 421 295-0963

Молдавская ул., 16, Челябинск
Заказывайте по телефону: +7 351 242-0518

ул. Маяковского, 29, Энгельс
Заказывайте по телефону: +7 845 379-2066

ул. Лермонтова, 23А, Якутск
Заказывайте по телефону: +7 411 223-9227

просп. Октября, 46, Ярославль
Заказывайте по телефону: +7 485 260-9886

Не нашли свой город? Не беда, мы доставляем почтой по всей России!
Просто позвоните 8 800 333-5482
(Бесплатно с любых телефонов) и мы поможем получить препарат в Вашем городе!

Картинка с сайта: ru.aptekavd.com

Артериальная гипертензия (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум двух чрезвычайно остро стоящих медико-социальных проблем: АГ в целом в популяции и репродуктивного здоровья нации в частности. В настоящее время у женщин наблюдается рост распространенности болезней репродуктивной системы и соматической патологии, которые во многом определяют увеличение числа осложнений во время беременности и родов.

АГ становится одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В мире АГ наблюдается у 5-15% беременных [6, 10, 37, 39, 65], в различных регионах России — от 7 до 29% [9, 10, 17, 22, 27]. Предшествующая беременности даже мягкая АГ увеличивает риск развития преэклампсии в 2 раза, тем самым значительно ухудшая прогноз беременности и родов [2, 10]. В экономически развитых странах число случаев преэклампсии варьирует от 2 до 10%, однако этот показатель в некоторых развивающихся странах может повышаться до 18% [58, 59]. В России преэклампсия наблюдается в 6-12% случаев среди здоровых первородящих женщин, а при наличии экстрагенитальной патологии — в 20-40% [20].

Э.Г. Волкова и соавт. [4], проводившие крупное рандоминизированное исследование, изучили распространенность и структуру гипертензивных нарушений во время беременности в сроки гестации 34-39 нед у 13,8% пациенток, среди которых хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) составила 3,6% случаев, гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) — 8,4%, преэклампсия (ПЭ) — 1,8 %. В последние годы отмечено увеличение частоты преэклампсии и ее тяжелых форм, соответственно увеличилась доля преэклампсии в структуре материнской смертности с 9,4 до 15,6% с колебаниями по регионам от 6-8 до 29,6% [7]. В мире материнская летальность от ПЭ и эклампсии примерно составляет 14% случаев в год [57].

Гипертензия в период беременности существенно влияет на ее течение и исход, является основной причиной перинатальных потерь и материнской смертности. Во время беременности АГ может привести к развитию отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии с нарушением мозгового кровообращения и полиорганной недостаточности, тяжелых форм синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях — асфиксия и гибель плода [18].

Уровень АД при нормально протекающей беременности является достаточно стабильным показателем гемодинамики, характеризуется некоторым снижением в первой ее половине с последующим перед родами восстановлением до исходного. По данным Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко [24], в группу риска, в которой вероятность развития АГ чрезвычайно велика, и в связи с этим нуждающуюся в динамическом наблюдении, попадают беременные с повышенным нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.).

Диагностика АГ в период беременности основана на общепринятых в современной терапевтической практике критериях. Критерием АГ у беременных принято считать повышение АД до 140/90 мм рт.ст. и более, измеренного, по крайней мере, 2 раза с интервалом 4-6 ч, или однократный подъем систолического АД (АДс) до 170 мм рт.ст. и (или) диастолического АД (АДд) до 100-110 мм рт.ст. [9, 10, 19, 27, 46, 56]. Диагноз АГ при беременности устанавливается с помощью сравнения с величинами АД, выявленными до наступления беременности или до 16 нед гестации [53].

Результаты отечественных и зарубежных исследований подтверждают, что ПЭ является осложнением беременности, прогрессирующим с увеличением срока гестации и требующим досрочного родоразрешения по состоянию беременной, что ведет к рождению глубоко недоношенных детей, увеличивая перинатальную заболеваемость и смертность [37, 50, 52, 53, 58].

Беременные, страдающие ХАГ, в частности гипертонической болезнью (ГБ), имеют более благоприятный прогноз по сравнению с пациентками, беременность которых осложнилась преэклампсией. Хроническое повышение АД, не приводящее к поражению органов-мишеней, при стабильных уровнях, как правило, оказывает значительно меньшее выраженное отрицательное влияние на состояние беременной и плода, чем ПЭ. Как утверждают большинство авторов, в данном случае степень тяжести и стадия ГБ будут оказывать основное влияние на течение беременности и родов [9, 10, 29, 37, 48].

Таким образом, дифференцированный подход к ведению беременных с ПЭ и ХАГ необходим, так как позволяет пролонгировать беременность у пациенток с АГ. Адекватное ведение беременных данной группы позволяет снизить частоту развития осложнений и улучшить постнатальные исходы у них [3, 9, 10].

Большинство исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом, оставляют целый ряд нерешенных вопросов в отношении тактики ведения беременных с АГ. При принятии решения о начале антигипертензивной терапии у беременных необходимо определить форму АГ, степень ее тяжести, потенциальный риск поражения органов-мишеней и наличие или отсутствие предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы [23, 28, 51, 55].

До сих пор не существует единых стандартов антигипертензивной терапии у беременных. С одной стороны, это связано с отсутствием достаточной доказательной базы по эффективности и безопасности антигипертензивной терапии в период гестации и лактации. С другой стороны, этические нормы являются препятствием для проведения крупных клинических рандомизированных плацебо-контролируемых исследований у беременных.

Ряд авторов считают, что антигипертензивная терапия обеспечивает надежный контроль АД, возможно, препятствуя присоединению (нарастанию) тяжести ПЭ, тем самым увеличивает срок пролонгирования беременности и снижает материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность [44, 54, 60].

По данным Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко [24], терапия зависит от гестационного срока, наличия дополнительных факторов риска у матери или плода. При неосложненном течении АГ I и II стадии возможно ограничиться рядом немедикаментозных мероприятий, прежде всего организацией лечебно-охранительного режима. Фармакотерапия антигипертензивными препаратами показана при АД 150/95 мм рт.ст. и выше. При наличии у матери с ХАГ поражения органов-мишеней или тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на прогноз, а также при присоединении ПЭ либо при раннем, до 28-й недели беременности развитии ГАГ, антигипертензивные препараты назначают при АД 140/90 мм рт. ст. и выше.

У беременных с тяжелой ХАГ в I триместре без проведения антигипертензивной терапии в 50% случаев наблюдается потеря беременности, отмечается значительная материнская летальность [24]. Антигипертензивная терапия снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у беременной, однако многоцентровые клинические исследования не доказали, что лекарственная терапия при ГБ предупреждает развитие ПЭ [24].

Целевой уровень АД у беременных с ГБ и ПЭ — 140/90 мм рт.ст. [24]. Антигипертензивная терапия предупреждает резкие колебания АД, которые могут привести к отслойке плаценты, гипертонической энцефалопатии, цереброваскулярным расстройствам [29]. По данным В. Sibai [56], адекватная антигипертензивная терапия снижает частоту развития инсультов и сердечно-сосудистых осложнений у беременных с АДд выше 105 мм рт. ст.

Ряд зарубежных авторов, в том числе Американское общество акушеров и гинекологов [30], считают, что начинать антигипертензивную терапию у беременных необходимо при уровне АДд ≥ 105 мм рт.ст. [56].

Европейское общество гипертензии и Комитет экспертов Европейского общества кардиологов (2003) рекомендуют следующие критерии назначения антигипертензивной терапии беременным [66]:

— с любой формой ПЭ при уровне АДс 140 и/или АДд 90 мм рт.ст.;

— при ХАГ, сопровождающейся поражением органов-мишеней, вторичных гипертензиях и ГАГ критерием назначения антигипертензивной терапии является АДс 150 и/или АДд 95 мм рт.ст.;

— при ХАГ, не сопровождающейся поражением органов-мишеней, антигипертензивную терапию начинают при АДс 160 и АДд 110 мм рт.ст.

K. Coppage и B. Sibai [35] считают, что целесообразно стабилизировать среднее АД (среднее АД = АДд+(АДс–АДд)/3 мм рт.ст.) на уровне от 105 до 126 мм рт.ст., при этом АДд не должно быть выше 105 мм рт.ст. [56].

По данным В.Н. Серова [19], J. Delmis [36], M. Caetano и соавт. [34], нецелесообразно снижать АДд до менее 90 мм рт.ст. и избегать медикаментозную гипотонию, так как это может привести к срыву ауторегуляции мозгового кровообращения, ишемии внутренних органов, в том числе плаценты [36, 56]. По данным М.А. Репиной [15], падение АДд до 60-70 мм рт.ст. у беременных с АГ значительно повышает риск гибели плода.

Согласно седьмому докладу Объединенного национального комитета по предотвращению, обнаружению, оценке и лечению «высокого АД» [61], не существует убедительных данных о преимуществах проведения антигипертензивной терапии у женщин с мягкой АГ (АД = 140-159/90-99 мм рт.ст.), поскольку частота развития таких осложнений, как отслойка плаценты, присоединение ПЭ, гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения встречается крайне редко. В этой группе необходимо использовать немедикаментозные способы лечения [9, 10, 29, 36, 40, 56, 61, 63].

Спектр антигипертензивных лекарственных средств, возможных для использования во время беременности, ограничен. Препараты, применяемые при беременности, должны быть безопасными для эмбриона и плода, не должны существенно влиять на нормальное течение беременности и родов и отрицательно влиять на процесс адаптации новорожденного.

Многие современные препараты с доказанной эффективностью имеют противопоказания к использованию при беременности. В России эти ограничения еще значительнее, так как в нашей стране в настоящее время не зарегистрированы некоторые лекарственные средства, широко используемые в качестве препаратов для лечения АГ беременных за рубежом (лабеталол, гидралазин для парентерального применения). В то же время в арсенале лекарственных средств для лечения АГ в период беременности во всех странах есть лекарственные препараты, которые не отвечают современным требованиям. Их применяют при лечении АГ в период беременности в связи с тем, что доказаны их безопасность для плода и отсутствие негативного влияния на дальнейшее развитие ребенка. Именно таким препаратом является метилдопа — препарат, который не только широко используется при лечении АГ беременных, но и признается средством выбора в большинстве стран [38].

В Российской Федерации при беременности разрешено использование следующих антигипертензивных препаратов (приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.04.2006 г. № 267) [8, 12, 14, 16]:

Метилдопа — центральный α₂-адреноблокатор, гипотензивное средство центрального действия. В соответствии с классификацией FDA относится к классу B и в большинстве стран считается препаратом первого ряда при лечении АГ беременных. Его активные метаболиты в центральной нервной системе способствуют снижению АД за счет замещения эндогенного дофамина в дофаминергических окончаниях, угнетения процесса дофа-декарбоксилирования при синтезе норадреналина, стимуляции пресинаптических тормозных α₂-рецепторов (уменьшение симпатического тонуса), уменьшения активности ренина в плазме крови. Гипотензивное действие связано со снижением минутного объема, частоты сердечных сокращений, а позднее и уменьшением общего периферического сопротивления сосудов. Выбор основан на результатах длительного опыта применения препарата в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери, плода и новорожденного. Доза: 250 мг 2-4 раза в сутки, но не более 3 г/сут.

Клонидин — стимулятор центральных α₂-адренорецепторов. Является антигипертензивным средством, действие которого связано с влиянием на нейрогенную регуляцию сосудистого тонуса. Снижает импульсацию в симпатическом звене периферической нервной системы, одновременно повышает тонус блуждающих нервов.

Выраженная и стойкая гипотензия является результатом снижения сердечного выброса, уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и общего периферического сопротивления сосудов, в том числе сосудов почек.

Препарат оказывает выраженное седативное, а также некоторое анальгезирующее действие. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, применение при беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. В соответствии с FDA относится к классу С, может использоваться в III триместре беременности, но не имеет преимуществ перед другими антигипертензивными препаратами. При использовании в ранние сроки беременности выявлена эмбриотоксичность. Кроме того, отмечены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин. Доза: 0,1 мг 2 раза в сутки — начальная доза, 0,2-1,2 мг/сут в 2-4 приема, но не более 2,4 мг/сут.

Мнения относительно безопасности и эффективности блокаторов медленных кальциевых каналов при лечении АГ в период беременности неоднозначны. Комитет экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями обращает внимание, что при использовании блокаторов кальциевых каналов при АГ в период беременности не отмечено ни отрицательного влияния, ни позитивного воздействия на прогноз беременности и родов. По этой причине ряд авторов рекомендуют использовать блокаторы кальциевых каналов для лечения беременных с острой и хронической АГ в тех случаях, когда они рефрактерны к терапии метилдопой или β-адреноблокаторами либо существуют противопоказания к использованию указанных препаратов. В то же время в рекомендациях Европейского общества гинекологов и Европейского общества кардиологов [66] блокаторы кальциевых каналов представлены как препараты второго ряда. Авторами документа отмечено, что в лечении АГ беременных блокаторы кальциевых каналов, вероятно, более эффективны, чем β-адреноблокаторы. Существует настороженность по поводу потенциального риска тератогенных эффектов блокаторов кальциевых каналов, так как кальций активно участвует в процессах органогенеза. В эксперименте дилтиазем вызывал тератогенный эффект и индуцировал выкидыши. Однако в клинических исследованиях не выявлено повышения частоты развития врожденных аномалий на фоне терапии блокаторами кальциевых каналов. Данные небольшого ретроспективного исследования показали, что нифедипин и верапамил не вызывали повышения частоты развития врожденных аномалий у детей, матери которых принимали препарат в I триместре беременности. Многоцентровое проспективное когортное исследование, результаты которого были опубликованы в 1996 г., подтвердило отсутствие тератогенного эффекта при применении блокаторов кальциевых каналов в I триместре беременности.

Верапамил — блокатор медленных кальциевых каналов, из ряда фенилалкиламинов. Верапамил снижает ток ионов кальция по медленным каналам и содержание ионов кальция в клетке. Снижая сосудистое сопротивление, верапамил вызывает расширение коронарных и периферических сосудов. В высоких дозах верапамил снижает сократимость миокарда, не оказывая существенного влияния на минутный объем сердца, так как снижение общего периферического сопротивления сосудов вызывает снижение постсистолического объема сердца. Препарат оказывает избирательное воздействие на проводимость в сердце — тормозит спонтанную активность и подавляет проводимость синусно-предсердного узла. Нормальный интервал РQ увеличивается редко. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, при беременности назначение возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 40 мг 3 раза в сутки.

Амлодипин — блокатор медленных кальциевых каналов, из ряда дигидропиридинов. Оказывает антигипертензивное, антиангинальное, спазмолитическое и сосудорасширяющее действие. Блокирует поступление ионов кальция через клеточные мембраны в гладкие мышечные клетки миокарда и сосудов. Механизм гипотензивного действия обусловлен прямым расслабляющим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Антиангинальный эффект препарата обусловлен, во-первых, его способностью расширять периферические артериолы, что приводит к снижению общего периферического сопротивления сосудов. Уменьшение нагрузки на сердце приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Во-вторых, под действием препарата за счет расширения коронарных артерий увеличивается поступление кислорода в миокард (особенно при вазоспастической стенокардии). Амлодипин обладает антиатеросклеротической, антитромботической активностью, повышает скорость клубочковой фильтрации, вызывает слабое натрийуретическое действие. При диабетической нефропатии не увеличивает выраженность микроальбуминурии. По инструкции Фармацевтического комитета РФ по применению, при беременности использование возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 5 мг 1 раз в сутки.

Нифедипин — блокатор медленных кальциевых каналов, из ряда дигидропиридинов. Обладает антиангинальной и антигипертензивной активностью. В основе действия препарата лежит способность задерживать проникновение ионов кальция в клетки миокарда и гладкие мышечные клетки кровеносных сосудов по «медленным» каналам клеточных мембран. Под влиянием препарата расширяются коронарные сосуды, улучшается коронарное кровообращение, уменьшается расход кислорода в миокарде. Препарат вызывает также артериальную вазодилатацию, уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов и снижает АД. Нифедипин не оказывает угнетающего влияния на проводящую систему сердца. Усиливает почечный кровоток, вызывает умеренный натрийурез. Отрицательное хроно- и инотропное действие перекрывается рефлекторной активацией симпатикоадреналовой системы и увеличением ЧСС в ответ на периферическую вазодилатацию. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, применение нифедипина при беременности возможно. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 30-60 мг/сут на 1 прием (для нифедипина продленного действия).

К настоящему времени опубликовано много сообщений об эффектах β-адреноблокаторов при лечении АГ в период беременности, и в большинстве из них указывается на успешное использование препаратов этой группы. Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что β-адреноблокаторы эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии АГ беременных. Существует, однако, мнение, что назначенные в ранние сроки беременности β-адреноблокаторы, особенно атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. В то же время в плацебо-контролируемом исследовании при применении метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода. Результаты метаанализа по сравнительному изучению β-адреноблокаторов и метилдопы (13 клинических исследований) свидетельствуют о сопоставимости препаратов как в отношении эффективности, так и безопасности [42].

Пропранолол — неселективный β-адреноблокатор, обладает гипотензивным, антиангинальным, антиаритмическим, утеротонизирующим свойствами. Блокирует β₁— и β₂-адренорецепторы, оказывает мембраностабилизирующее действие. Угнетает автоматизм синусно-предсердного узла, подавляет возникновение эктопических очагов в предсердиях, AV-соединении, желудочках (в меньшей степени). Уменьшает скорость проведения возбуждения в AV-соединении по пучку Кента, преимущественно в антероградном направлении. Урежает ЧСС, уменьшает силу сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Понижает сердечный выброс, секрецию ренина, АД, почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Подавляет реакцию барорецепторов дуги аорты на понижение АД. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, применение пропранолола при беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 10-20 мг 3-4 раза в сутки.

Атенолол — селективный β-адреноблокатор, оказывает антиангинальное, антигипертензивное и антиаритмическое действие. Уменьшает автоматизм синусного узла, урежает ЧСС, замедляет АV-проводимость, снижает сократимость миокарда, потребность миокарда в кислороде. Уменьшает возбудимость миокарда. При применении в средних терапевтических дозах оказывает менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий, чем неселективные β-адреноблокаторы. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, по применению при беременности, разрешен к использованию с осторожностью. По классификации FDA относится к классу C. Доза 50 мг 1 раз в сутки.

Небиволол — селективный β-адреноблокатор, кардиоселективный β-адреноблокатор третьего поколения с вазодилатирующими свойствами. Оказывает гипотензивное и антиангинальное действие. Оказывает мягкое вазодилатирующее действие за счет модуляции высвобождения релаксирующего фактора (NO) из эндотелия сосудов. В настоящее время доказано, что NO регулирует сосудистый гомеостаз и поддерживает нормальный базальный тонус сосудов, нормализуя реактивность сосудов и уровень АД. Обладая антиагрегантным свойством и уменьшая адгезию тромбоцитов, оказывает антитромботический эффект. Кроме того, препарат оказывает ангиопротекторный и антиатеросклеротический эффект. Снижает ЧСС и АД в состоянии покоя и при нагрузке, уменьшает конечное диастолическое давление в левом желудочке, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, улучшает диастолическую функцию сердца (снижает давление наполнения), увеличивает фракцию выброса. Согласно инструкциям Фармацевтического комитета РФ, применение его при беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 5 мг/сут.

Бетаксолол — селективный β-адреноблокатор, β₁-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. В высоких дозах оказывает слабо выраженное мембраностабилизирующее действие. При применении в терапевтических дозах не угнетает сердечную деятельность. Оказывает гипотензивное действие, предупреждает повышение АД. Не влияет на метаболизм углеводов и липидов, не уменьшает бронходилатирующее действие β₂-адреномиметиков, не снижает экскрецию натрия. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, при беременности применение возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 20 мг 1 раз в сутки.

Лабеталол — β-адреноблокатор, оказывающий одновременно α1-адреноблокиющее действие. Сочетание β-адреноблокирующего и периферического вазодилататорного действия обеспечивает надежный антигипертензивный эффект. Препарат существенно не влияет на величину сердечного выброса и ЧСС. За рубежом лабеталол широко используется как препарат замены при неэффективности или непереносимости препарата выбора — метилдопы при умеренной АГ у беременных и, как средство второго ряда при тяжелой АГ. Привлекательность лабеталола повышается благодаря тому, что у него слабо по сравнению с β-блокаторами выражена способность проникать через плаценту. Вместе с тем безопасность лабеталола изучена в меньшей степени, чем метилдопа. В России лабеталол отсутствует в аптечной сети. Он относится к препаратам класса C по FDA. Доза: 400-800 мг на 2-3 приема в сутки.

Нитроглицерин — периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Антиангинальное средство. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Под влиянием нитроглицерина артериолы и прекапиллярные сфинктеры расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены. Это частично обусловлено рефлекторными реакциями, а также менее интенсивным образованием NO из молекул активного вещества в стенках артериол. Действие нитроглицерина связано, главным образом, с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения пред- и после нагрузки (уменьшение общего периферического сопротивления сосудов). Способствует перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные субэндокардиальные области миокарда. Снижает давление в малом круге кровообращения. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, применение нитроглицерина при беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 0,5 мг под язык или 1% раствор внутривенно капельно до нормализации состояния.

Антигипертензивные препараты влияют не только на беременную, но и на плод и, к сожалению, не всегда благоприятно. Все антигипертензивные препараты в той или иной степени проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка [33, 40, 46, 47, 55, 56, 64].

Согласно крупному многоцентровому исследованию, опубликованному в New England Journal of Medicine в 2006 г. у детей, рожденных от матерей, которые принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в I триместре беременности, повышен риск развития врожденных пороков. Препараты этой группы уже запрещены для использования во II и III триместрах беременности в связи с высоким риском задержки развития плода, развития маловодия, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа и укорочением конечностей, респираторного дистресс-синдрома, гипотензии, гипоплазии легких, дисгенезии почек, острой почечной недостаточности и гибели плода или новорожденного. Данные исследования являются первым свидетельством тератогенного эффекта ИАПФ при их приеме во время I триместра беременности, который считался безопасным. Это делает нежелательным назначение ИАПФ женщинам детородного возраста. В инструкции к препаратам данной группы отмечено, что их прием должен быть прекращен, как только установлена беременность.

β-адреноблокаторы, в частности атенолол, оказывают выраженное воздействие на маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода [51]. В США и Европе было проведено несколько рандомизированных исследований, показавших, что применение атенолола у беременных с ГБ при зачатии и/или в I триместре беременности приводит к задержке роста плода, однако этого не отмечено при назначении блокаторов кальциевых каналов. Следует отметить, что в этих же исследованиях не был выявлен синдром задержки роста плода у беременных с ГБ, не получавших антигипертензивные препараты [32, 53, 56].

Зарубежные и отечественные клинические исследователи не выявили повышения частоты развития врожденных аномалий у беременных с ГБ, получавших центральные вазодилататоры (метилдопа) или блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) во время беременности, включая I триместр [5, 26, 31, 32, 39, 41, 43, 45, 62, 64].

Однако согласно рандомизированному исследованию, проведенному D. Hall и соавт. [43], резкое снижение АД на фоне приема нифедипина или клонидина может приводить к значительному снижению притока крови к межворсинчатому пространству и, тем самым, к развитию острой или усугублению хронической плацентарной недостаточности [18, 34, 36].

Лечение клонидином не следует прекращать внезапно, так как это может привести к развитию гипертонического криза (синдром отмены). Перед отменой клонидина необходимо в течение 7-10 дней постепенно понижать дозы. При развитии синдрома отмены надо сразу вернуться к приему клонидина и в дальнейшем отменять его постепенно, заменяя другими антигипертензивными средствами. Кроме того, длительный прием клонидина может привести к гипертензивному кризу у новорожденного по типу синдрома отмены, что проявляется грубой неврологической симптоматикой, схожей с таковой при травматическом повреждении ЦНС [29].

Было установлено, что задержка развития плода обусловлена не эффектом, специфичным для β-адреноблокаторов, а выраженной гипотензией, возникающей в ходе терапии любым антигипертензивным препаратом [49, 63].

В настоящее время ведется дискуссия о снижении или даже отмене дозы антигипертензивных препаратов, используемых до беременности, ввиду негативного влияния на плод [9, 10, 25, 59].

Известно, что на фоне беременности центральная и периферическая гемодинамика претерпевают целый ряд изменений. Появляется незначительная тахикардия, увеличивается минутный объем крови. Это обусловлено появлением «третьего круга кровообращения»: матка-плацента-плод, в котором необходимо поддерживать адекватный кровоток [1].

С первых недель физиологической беременности и до конца I триместра отмечается снижение АД, особенно систолического [1, 9]. Это происходит вследствие значительного снижения сосудистого тонуса. К концу I триместра АД достигает своего минимума и на протяжении II триместра не меняется, оставаясь стабильным. По сравнению с уровнем АД до беременности АДс снижается на 10-15 мм рт. ст., диастолическое — на 5-15 мм рт. ст [56]. В III триместре АД повышается и к моменту родов достигает уровня АД до беременности или даже на 10-15 мм рт.ст. выше [1, 56].

Подобная динамика АД характерна и для женщин, страдающих ХАГ: в I триместре АД остается практически на исходном уровне, постепенно снижается и достигает своего минимума во II триместре, в III триместре АД снова поднимается, что часто расценивается как признак ПЭ [29]. Учитывая изложенное, необходимо учитывать, что назначение антигипертензивных препаратов может привести к значительному снижению АД у беременных с ХАГ, что приведет к нарушению маточно-плацентарной перфузии.

Антигипертензивные препараты не следует назначать с 3-й по 12-ю неделю беременности (период органогенеза плода), за исключением случаев, когда существует угроза жизни беременной. Цифры АД ≥ 170 /110 мм рт. ст. являются общепризнанным критерием риска инсульта или эклампсии. Целесообразность лечения при более низком АД является спорной [14].

Повышение АД может быть проявлением компенсаторных реакций организма при ГБ и направлено на усиление притока крови к межворсинчатому пространству, что возможно обусловлено формированием плаценты в неблагоприятных условиях, а именно на фоне высокого АД, т.е. наличием плацентарной недостаточности [9, 10].

Неадекватное назначение антигипертензивной терапии или неправильный подбор дозы препаратов может привести к снижению АД, что повлечет за собой тканевую ишемию, нарушение маточно-плацентарного кровообращения и гемодинамики плода, формирование или усугубление плацентарной недостаточности и вызовет задержку роста плода, что приведет к повышению перинатальной заболеваемости и смертности [11, 13, 45, 63].

О.В. Макаров и соавт. [10], считают, что контроль за эффективностью антигипертензивной терапии необходимо осуществлять не только с помощью оценки уровня АД, но и с помощью допплеровского исследования, отражающего характер кровотока в маточно-плацентарном комплексе. В своих исследованиях авторы показали, что при нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с ХАГ, получающих антигипертензивную терапию, а именно при уровне систоло-диастолического отношения (СДО) в маточных артериях ≥2,4 и/или СДО в артерии пуповины ≥3,0 дозу антигипертензивных препаратов необходимо корригировать, если это не угрожает состоянию беременной. При повышении АД>155/99 мм рт.ст. следует проводить антигипертензивную терапию.

При нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с ПЭ необходимо своевременно решать вопрос о досрочном родоразрешении (приоритетная справка на получение патента на изобретение «Способ коррекции дозы антигипертензивных препаратов у беременных с артериальной гипертензией», регистрационный номер 115435/14(021068) от 12.03.2009 г.).

Можно предположить, что изменения гемодинамики плода при неадекватной агрессивной антигипертензивной терапии, приводящей к значительному снижению АД, подобны таковым при АГ у беременных, при которой происходят значительные изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики плода, практически аналогичные изменениям при хронической внутриутробной гипоксии [21].

Таким образом, проблема АГ во время беременности остается актуальной и нерешенной. Если при ПЭ единственным патогенетически обоснованным методом лечения является родоразрешение, то при ХАГ пролонгирование беременности возможно при адекватном ведении и рациональной терапии. При назначении антигипертензивной терапии контроль за ее эффективностью необходимо осуществлять не только по уровню адекватности снижения АД, но и по сохранению на должном уровне маточно-плацентарной перфузии. Поиск критериев назначения антигипертензивной терапии у беременных с различными формами АГ, ее положительной и отрицательной сторон, влияния на беременную и плод являются одним из основных вопросов в современном акушерстве и кардиологии.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.