Галавит инструкция по применению при впч

Состав

Активное вещество:

аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит®) 0.025 г.

Вспомогательные вещества:

сорбитол — 0.315 г, крахмал — 0.14 г, лактоза — 0.1 г, кальция стеарат — 0.005 г, тальк — 0.015 г, рацементол (ментол) — 0.0001 г.

Фармакокинетика

Выводится из организма, в основном, почками. При подъязычном применении T_1/2 составляет 30 мин.

Основные фармакологические эффекты наблюдаются в течение 72 ч.

Показания к применению

У взрослых и подростков старше 12 лет (в т.ч. у лиц с вторичной иммунной недостаточностью) в качестве иммуномодулирующего и противовоспалительного средства в комплексной терапии:

• острых респираторных инфекций, заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов (в т.ч. часто рецидивирующих) бактериальной и вирусной этиологии (ОРВИ, грипп, бронхит, пневмония, тонзиллиты, отит, аденоидиты) и их профилактике;
• воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и горла, заболеваниях пародонта;
• хронических рецидивирующих заболеваний, вызванных вирусом герпеса;
• снижения физической работоспособности (в т.ч. у спортсменов).

Противопоказания

• Детский возраст до 12 лет;
• беременность;
• период лактации;
• непереносимость галактозы, фруктозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• индивидуальная непереносимость.

Способ применения и дозы

Подъязычно по 1 таб. ежедневно до 4 раз/сут или по 2 таб. до 2 раз/сут.

При острых респираторных инфекциях, гриппе, бронхите, пневмонии, тонзиллите, отите, аденоидите для лечения — по 1 таб. 4 раза/сут. Курс — 5 дней. При хроническом и частом рецидивирующем течении продолжить прием по 1 таб. 4 раза/сут через день курсом до 15 дней. Для профилактики по 1 таб. 2 раза/сут. Курс 5-10 дней.

При воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта и горла, заболеваниях пародонта — по 1 таб. 4 раза/сут в течение 5 дней. Затем по 1 таб. 4 раза/сут через 3 суток курсом до 3 недель.

При хронических рецидивирующих заболеваниях, вызванных вирусом герпеса, по 1 таб. 4 раза/сут в течение 10 дней. Затем по 1 таб. 4 раза/сут через сутки в течение 10 дней.

Для повышения физической работоспособности по 1 таб. 4 раза/сут в течение 10 дней, затем по 1 таблетке 4 раза/сут через 3 суток курсом до 3 недель.

Лечение препаратом Галавит^® можно начать на любой стадии заболевания.

Препарат следует применять согласно тем показаниям, тому способу применения и в тех дозах, которые указаны в инструкции.

Если после указанных курсов лечения улучшения не наступает или симптомы усугубляются, или появляются новые симптомы, необходимо проконсультироваться с врачом.

Условия хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей, защищенном от света месте при температуре не выше 25°С.

Срок годности

3 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на картонной пачке.

Особые указания

В состав препарата входит сорбитол, поэтому пациенты с редкими наследственными патологиями, связанными с непереносимостью фруктозы и сорбитола, не должны принимать препарат.

Описание

Иммуномодулирующее и противовоспалительное средство.

Применение у детей

Противопоказано применение препарата в детском возрасте до 12 лет.

Фармакодинамика

Механизм действия препарата связан с его способностью регулировать функционально-метаболическую активность врожденного и адаптивного иммунитета (моноцитов, макрофагов, нейтрофилов, натуральных киллеров и других). Галавит^® нормализует фагоцитарную активность моноцитов/макрофагов, бактерицидную активность нейтрофилов и цитотоксическую активность NK-клеток. При этом, восстанавливая пониженную активность клеток врожденного и адаптивного иммунитета, препарат повышает резистентность организма к инфекционным заболеваниям бактериальной, вирусной и грибковой этиологии, способствует более быстрой элиминации возбудителя из организма, сокращает частоту, выраженность и длительность инфекций.

Кроме того, Галавит^® нормализует антителообразование, повышает функциональную активность (аффинитет) антител, опосредованно регулирует выработку эндогенных интерферонов (ИФН-α, ИФН-γ) клетками-продуцентами.

При воспалительных заболеваниях препарат обратимо (на 6-8 ч) ингибирует избыточный синтез гиперактивированными макрофагами фактора некроза опухолей-α, интерлейкина-1, интерлейкина-6 и других провоспалительных цитокинов, уровень которых определяет степень воспалительных реакций, их цикличность, а также выраженность интоксикации организма. Галавит^® снижает выработку гиперактивированными макрофагами активных форм кислорода, тем самым снижая уровень оксидантного стресса и защищая ткани и органы от разрушительного воздействия радикалов. Нормализация избыточно повышенной функциональной активности фагоцитарных клеток приводит к восстановлению их антигенпредставляющей и регулирующей функции, снижению уровня аутоагрессии.

Препарат хорошо переносится, не оказывает аллергизирующего, мутагенного, эмбриотоксического, тератогенного и канцерогенного действия.

Побочные действия

Редко: возможны аллергические реакции.

Если у пациента отмечаются побочные эффекты, указанные в инструкции, или они усугубляются, или отмечаются любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, следует сообщить об этом врачу.

Применение при беременности и кормлении грудью

Препарат противопоказан беременным женщинам и женщинам в период грудного вскармливания.

Взаимодействие

Галавит^® позволяет повысить эффективность антибиотикотерапии и снизить ее побочные эффекты. При одновременном применении с препаратом Галавит^® возможно снижение курсовых доз антибиотиков.

Случаи несовместимости с другими лекарственными препаратами не отмечены.

Передозировка

Случаи передозировки не отмечены.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Препарат не оказывает влияния на способность к управлению транспортными средствами и работу с механизмами.

Список литературы (источники):

• Государственный реестр лекарственных средств
• Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (ATX)
• Международная классификация болезней (МКБ-10)
• Официальная инструкция от производителя

Применение иммуномодулятора Галавита в терапии папилломавирусной инфекции

Статьи

Опубликовано в журнале:

«TERRA MEDICA NOVA» »» №1 2005

В.А.Исаков, Е.И.Архипова, Д.К.Ермоленко

Институт медицинского образования НовГУ имени Ярослава Мудрого (Великий Новгород),
Клиника «Медлюкс» (Санкт-Петербург)

Поражения кожи и слизистых, обусловленные вирусами папилломы человека (ВПЧ), человечеству известны давно. Особую актуальность папилломавирусная инфекция (ПВИ) приобрела в конце ХХ века в связи с ее широким распространением. Если в 1981-1986 гг. частота кондиломатоза составляла 5,4%, то в 1987-1990 гг. она возросла до 19,1 % [1]. В настоящий момент инфицированность ВПЧ лиц молодого и среднего возраста составляет 20-60%. По данным Центра по контролю за инфекционными заболеваниями (Атланта, США), до 20 млн американских граждан болеют генитальными бородавками, причем ВПЧ встречаются в 3 раза чаще, чем генитальный герпес, и не реже гонореи. Считается, что 20% злокачественных опухолей у женщин и 10% у мужчин обусловлены ВПЧ. Показано, что современное лечение не позволяет избежать рецидивирования ПВИ в 20-30% случаев [1, 2].

Инфекция передается преимущественно половым путем, при медицинских манипуляциях, вертикальным путем, во время беременности, а также при прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути матери. Инкубационный период составляет 1-6 месяцев, максимальное содержание вируса в пораженных тканях обнаружено на шестой месяц.

Различают порядка 100 типов ВПЧ, они обладают видовой и тканевой специфичностью, способны инфицировать клетки плоского эпителия и проявлять внутри них репликативную активность. Кроме того, ВПЧ обнаруживаются на коже, слизистых оболочках полости рта, конъюнктивы, пищевода, бронхов, гортани, прямой кишки, половых органов. Полная репликация вирусов происходит только в ядрах высокоспециализированных клеток многослойного плоского эпителия: зернистых, шиповидных клеток кожи, поверхностных эпителиоцитов слизистых оболочек. Следствием инфицирования является развитие доброкачественных или злокачественных неоплазий.

Наиболее часто урогенитальный тракт поражают ВПЧ-6, -11, -16, -18, -31, -35 типов. На основании способности ВПЧ индуцировать неопластические процессы их принято подразделять на разновидности низкого (ВПЧ-6, -11, -42, -43, -44), среднего (ВПЧ-31, -33, -35, -51, -52, -58) и высокого (ВПЧ-16, -18, -45) онкологического риска [3]. В последнее время с раком цервикального канала шейки матки (95% случаев) связывают 15 типов ВПЧ. Среди них наиболее часто выявлются ВПЧ-16 (50% случаев) и ВПЧ-18 (10% случаев), в связи с чем женщины с подтвержденной ПВИ должны ежегодно проходить осмотр у гинеколога с кольпоскопией, цитологическим исследованием цервикальных мазков, вирусологическое и иммунологическое обследование. Считают, что в 50% случаев ПВИ выводится из организма женщины в течение 1 года, а в 85% случаев — в течение 4 лет [3]. Папилломавирусы — единственная группа вирусов, для которых доказано, что они индуцируют образование опухолей у человека в естественных условиях. В последние годы показана связь ВПЧ с дисплазией и плоскоклеточным раком шейки матки [4].

Существенной особенностью ВПЧ является их способность переключаться с непродуктивного типа инфекции на продуктивный и наоборот. В первом случае вирус реплицируется синхронно с клеткой и не приносит ей вреда. Во втором случае он быстро размножается и лизирует клетку, высвобождая множество новых вирионов, способных инфицировать другие клетки. Показано, что ВПЧ могут оказывать различное действие на слизистую. Так, проявлением продуктивного воздействия являются папилломы и кондиломы, а результатом трансформирующего действия могут быть внутриэпителиальные поражения (дисплазия, инвазивный рак) [4].

При ПВИ, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния (ИДС), обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы, поэтому для повышения эффективности лечения в схемы терапии необходимо включать иммунокорригирующие препараты, а также патогенетические средства, которые облегчают состояние пациента и способствуют более действенному применению используемых лекарств.

Лечение ПВИ остается довольно трудной задачей, несмотря на значительный арсенал средств и методов терапии. Поскольку полного излечения к настоящему времени достичь невозможно, считается, что целью проводимых лечебных манипуляций должна быть не элиминация возбудителя, а перевод инфекции в стадию устойчивой ремиссии (клинического выздоровления). В связи с этим предлагается следующая тактика ведения пациентов с ВПЧ-инфекцией [2]: 1) разрушение папилломатозных очагов; 2) стимуляция противовирусного иммунитета; 3) сочетание этих подходов. В основе местного лечения лежит удаление кондилом и измененных участков эпителия: деструктивные методы (физические и химические), цитотоксические препараты. Эффективность лечения кондилом составляет 50-94%, уровень рецидивирования в течение 3 месяцев после лечения 25%. Вероятно, одной из причин рецидивов является наличие латентных вирусов в клетках здоровой кожи и слизистых оболочек в зоне, прилегающей к очагу поражения.

В комплексной терапии ПВИ аногенитальной области использовали после удаления папиллом противовирусные препараты в сочетании с отечественным иммуномодулирующим препаратом «Галавит» (ЗАО «Центр современной медицины Сэлвим», Россия). Активным компонентом препарата Галавит является производное фталгидразина. Галавит оказывает действие на моноцитарно-макрофагальное звено иммунитета, регулирует синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, α-ФНО), восстанавливает работу Т-лимфоцитов и цитотоксическую активность естественных киллеров, стимулирует синтез интерферонов и повышает неспецифическую резистентность организма [5-7]. Галавит показал хорошую терапевтическую эффективность при лечении ряда вирусных и бактериальных инфекций, вторичных иммунодефицитных состояний различного генеза [6-8].

Под наблюдением находилось 150 больных обоего пола с ПВИ аногенитальной области в возрасте от 19 до 50 лет. Диагностика проводилась на основании характерных клинических проявлений заболевания, цитологического исследования мазков и результатов ПЦР. В 45% случаев ВПЧ не удалось идентифицировать. У 120 больных при определении типа ВПЧ получили следующие результаты: у 40% — ВПЧ-11 типа, у 7% — ВПЧ-16, у 4% — ВПЧ-6 и у 3% — ВПЧ-18 типа. Клинически чаще регистрировали такие формы ПВИ, как остроконечные кондиломы, папилломы и плоские бородавки. Анализ иммунограммы до лечения показал уменьшение числа клеток CD4⁺ натуральных киллеров, снижение уровня трансферрина (ТФ), повышение уровня церулоплазмина (ЦП). Для оценки неферментативной антиоксидантной активности определяли соотношение ТФ/ЦП. Выявлено снижение синтеза интерферонов-α/ß (ИФН) и ИФН-γ(табл.).

Лечение проводили в 2 этапа. Сначала с помощью химической деструктивной терапии удаляли папилломатозные элементы. Вторым этапом проводили противорецидивный курс Галавита (системно и местно) у 50 больных (36 женщин и 14 мужчин). Галавит назначали внутримышечно по следующей схеме: 200 мг — 1-й день, 100 мг — 2-й день, а с 3-го дня по 100 мг через 48 часов, курс 10-15 инъекций. Одновременно на места бывших поражений наносили 1%-ную мазь «Галавит» ежедневно 5-10 дней.

50 больных группы 1 клинического контроля (32 женщины и 18 мужчин) с аналогичной патологией получали ликопид (глюкозаминилмурамил дипептид) по 10 мг 1 раз в день по общепринятой схеме, 50 больным контрольной группы 2 (35 женщин и 15 мужчин) были назначены ректальные свечи виферон-3 по стандартной схеме.

Таблица. Иммунологические показатели у больных ПВИ, леченных Галавитом

Примечание: *- р<0,05 в группах больных до и после лечения.

После лечения Галавитом проявления ПВИ разрешались в среднем в течение 8,8±0,6 дня. Эпителизация у больных контрольных групп 1 и 2 наступала позднее (в течение 11,1±0,8 дня и 12,4± 0,7 дня соответственно). Проведенные через 30-35 дней после окончания курса лечения исследования методом ПЦР выявляли ВПЧ достоверно реже на фоне применения Галавита: у 6 (12%) больных, леченных Галавитом, у 14 (28%) больных контрольной группы 1 и у 27 (54%) больных контрольной группы 2.

Комплексное лечение ПВИ наряду с клиническим эффектом оказывало положительное влияние на показатели иммунного статуса пациентов. Так, после курса Галавита достоверно возросло число клеток CD4⁺ и натуральных киллеров, нормализовались показатели ТФ и ЦП и соотношение ТФ/ЦП. Это важно, ибо ТФ и ЦП относятся не только к основным металлопротеинам, которые характеризуют антиоксидантный потенциал сыворотки крови, но являются важными факторами неспецифической резистентности организма. Восстанавливается способность лейкоцитов синтезировать эндогенные ИФН-α, в и ИФН-γ, что говорит о повышении функциональной активности иммунокомпетентных клеток.

В заключение следует отметить, что использование Галавита в комплексной терапии ПВИ у больных с изначально рецидивирующим течением заболевания позволяет снизить частоту рецидивирования с 50% до 12%. Препарат Галавит оказывает иммунокорригирующее действие, увеличивает содержание лимфоцитов CD4⁺ и натуральных киллеров, восстанавливает антиоксидантный потенциал сыворотки крови и повышает неспецифическую резистентность организма.

Список использованной литературы

1. Ван Крог Д, Лейси С.Д., Гросс Д., Баракко Р., Шнайдер А. Европейское руководство по аногенитальным бородавкам // ИППП. 2002. № 3. С.29-37.
2. Беляковский В.Н. Лечение папилломавирус-ассоциированных кондилом наружных половых органов // Иммунопатология. 2003. № 1. С. 88-93.
3. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Рук-во для врачей. М.: Изд-во «Триада-Х», 2003. 439 с.
4. Гайдуков С.Н., Атласов В.О., Измайлов Р.М. и др. Патология шейки матки и эндометрия. Учебное пособие. СПб.: Издание ГПМА, 2004. 44 с.
5. Калюжин О.В., Абидов М.Т. Регуляция продукции ИЛ-1 и ФНО галавитом //Бюлл. экспер. биол. и мед.-1999. № 127. С. 42-43.
6. Кротин П.Н., Павленк Е.О., Ландина О.Ю., Меркулова Л.В. Опыт лечения дисплазии шейки матки у женщин с HPV препаратом «Галавит» // Лечащий врач. 2003. № 8. С. 75.
7. Усовецкий И.А. Применение нового отечественного иммуномодулятора Галавита в лечении урогенитальных инфекций //Terra Medica. 2004. №2. С. 21-22.
8. Ермоленко Д.К., Исаков В.А. Опыт применения нового иммуномодулирующего препарата «Галавит» при противорецидивной терапии папилломавирусной инфекции аногенитальной области // Иммунология и аллергология. 2002. № 2. С. 155.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Дата согласования: 15.04.2024

Механизм действия препарата связан с его способностью регулировать функционально-метаболическую активность клеток врожденного и адаптивного иммунитета (в т.ч. моноцитов, макрофагов, нейтрофилов, естественных киллеров). Препарат Галавит^® нормализует фагоцитарную активность моноцитов/макрофагов, бактерицидную активность нейтрофилов и цитотоксическую активность NK-клеток. При этом, восстанавливая пониженную активность клеток врожденного и адаптивного иммунитета, повышает резистентность организма к инфекционным заболеваниям.

Кроме того, препарат Галавит^® нормализует антителообразование, опосредовано стимулирует выработку эндогенных интерферонов (ИФН-α, ИФН-γ), повышает функциональную активность (аффинитет) антител.

При воспалительных заболеваниях обратимо на 6–8 ч ингибирует избыточный синтез гиперактивированными макрофагами фактора некроза опухолей-α, интерлейкина-1, интерлейкина-6 и других провоспалительных цитокинов, уровень которых определяет степень воспалительных реакций, их цикличность, а также выраженность интоксикации организма.

Препарат Галавит^® снижает выработку гиперактивированными макрофагами активных форм кислорода, тем самым снижая уровень оксидантного стресса и защищая ткани и органы от разрушительного воздействия радикалов.

Нормализация избыточно повышенной функциональной активности фагоцитарных клеток приводит к восстановлению их антигенпредставляющей и регулирующей функции, снижению уровня аутоагрессии.

Препарат не оказывает аллергизирующего, мутагенного, эмбриотоксического, тератогенного и канцерогенного действия.

В/м. Перед введением препарат разводят в 2 мл воды для инъекций или 0,9% растворе натрия хлорида. Способ применения, дозы, продолжительность применения и кратность проведения последующих курсов терапии определяются врачом в зависимости от диагноза, тяжести заболевания, возраста пациента.

Комплексная терапия у взрослых и подростков с 12 лет

Урогенитальные заболевания (уретрит хламидийной и трихомонадной этиологии, хламидийный простатит). 1 день по 100 мг дважды, затем по 100 мг через день. Курс — 10–15 инъекций (в зависимости от тяжести патологического процесса).

Сальпингоофорит, эндометрит. В острый период — 2 дня по 200 мг 1 раз в день, затем по 100 мг с интервалом 72 ч, длительность применения зависит от тяжести заболевания. Курс — 20 инъекций.

В хронический период — 5 дней по 100 мг 1 раз в день, затем по 100 мг через каждые 72 ч. Курс — 20 инъекций.

Острые и хронические гнойные заболевания органов малого таза. В острый период — 1 день по 200 мг однократно, 3 дня по 100 мг ежедневно, затем по 100 мг через день 5 инъекций. Курс — 10 инъекций.

В хронический период — 5 дней по 100 мг 1 раз в день, затем 100 мг через каждые 72 ч. Курс — 20 инъекций.

Хронические рецидивирующие заболевания, вызванные вирусом герпеса. По 100 мг ежедневно 5 инъекций, затем по 100 мг через день 15 инъекций.

Заболевания, вызванные вирусом папилломы. 5 дней по 100 мг 1 раз в день, затем по 100 мг через день 15 инъекций. Курс — 20 инъекций.

Послеоперационная реабилитация больных с миомой матки и осложнения послеоперационного периода у женщин репродуктивного возраста. 5 дней по 100 мг 1 раз в день, затем по 100 мг через день. Курс — 15 инъекций.

Профилактика и лечение послеоперационных инфекционных осложнений в до- и послеоперационный период (в т.ч. у онкологических больных). По 100 мг 1 раз в день 5 инъекций до операции, 5 инъекций после операции по 100 мг через день и 5 инъекций по 100 мг с интервалом 72 ч.

При тяжелом течении заболевания начальная доза — 200 мг однократно или 2 раза в день по 100 мг. Курс — 20 инъекций.

Хронический рецидивирующий фурункулез, рожа. 5 дней по 100 мг 1 раз в день, затем по 100 мг через день. Курс — 20 инъекций.

Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта и горла, заболевания пародонта. Начальная доза — 100 мг ежедневно 5 инъекций, затем по 100 мг с интервалом 72 ч. Курс — 15 инъекций.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В острый период — 2 дня по 200 мг 1 раз в день, затем по 100 мг с интервалом 72 ч. Курс — 15–25 инъекций.

В хронический период — 5 дней по 100 мг 1 раз в день, затем по 100 мг через 72 ч. Курс — 20 инъекций.

Вирусные гепатиты. Начальная доза — 200 мг однократно, затем по 100 мг 2 раза в день до купирования симптомов интоксикации и воспаления. Последующее продолжение курса — по 100 мг с интервалом 72 ч. Курс — 20–25 инъекций.

Астенические состояния, невротические и соматоформные расстройства; психические, поведенческие и постабстинентные расстройства у пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью. 5 дней по 100 мг ежедневно, затем по 100 мг через 72 ч. Курс — 15–20 инъекций.

Для повышения физической работоспособности — по 100 мг через день 5 инъекций, затем по 100 мг через 72 ч. Курс — до 20 инъекций.

Монотерапия у взрослых и подростков с 12 лет

Хронические урогенитальные инфекции, в т.ч. проведение иммунореабилитационных мероприятий в межрецидивный период с целью поддержания клинической ремиссии. По 100 мг через день. Курс — 10 инъекций.

Острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания ЖКТ, сопровождающиеся интоксикацией и/или диареей. 200 мг однократно, затем по 100 мг 2 раза в день до купирования симптомов интоксикации. Возможно последующее продолжение курса по 100 мг с интервалом 72 ч. Курс — 20–25 инъекций.

Дети старше 6 лет

Частые рецидивирующие заболевания дыхательных путей и лор-органов бактериальной и вирусной этиологии (частые ОРВИ, бронхит, пневмония, хронический тонзиллит, хронический отит, хронический аденоидит). Детям от 6 до 11 лет — по 1 инъекции 50 мг ежедневно в течение 5 дней, затем по 50 мг 1 раз в день через день в течение 10–15 дней. Курс — 10–15 инъекций.

Детям 12–18 лет лечение проводится по той же схеме в виде в/м инъекций по 100 мг.

Гнойные хирургические заболевания (ожоговые поражения, рецидивирующий фурункулез, хронический остеомиелит, гангренозный аппендицит с оментитом, перитонит, гнойный плеврит). Детям от 6 до 11 лет — по 1 инъекции 50 мг ежедневно в течение 5 дней, затем по 1 инъекции 50 мг через день в течение 10–15 дней, курс — 10–15 инъекций.

Детям 12–18 лет лечение проводится по той же схеме в виде в/м инъекций по 100 мг. При перевязках желательно наружное применение препарата Галавит^® в виде повязок со стерильными салфетками, смоченными 1% раствором препарата Галавит^® в воде для инъекций (повязки с болтушкой или водорастворимые мазевые повязки).

Если после лечения улучшения не наступает или симптомы усугубляются, или появляются новые симптомы, необходимо проконсультироваться с врачом. Применять препарат следует только согласно тем показаниям, тому способу применения и в тех дозах, которые указаны в инструкции по применению.