Правовые аспекты назначения лекарственных средств вне инструкции

,

Кетова Г.Г.
Кафедра поликлинической терапии и клинической фармакологии

,

Зарипова Г.Р.
Кафедра клинической фармакологии и терапии института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО “Южно-Уральский государственный медицинский университет” Минздрава РФ

,

Шамурова Ю.Ю.
Кафедра поликлинической терапии и клинической фармакологии

,

Кузин А.И.
Кафедра клинической фармакологии и терапии института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО “Южно-Уральский государственный медицинский университет” Минздрава РФ

,

Шамина О.М.
Кафедра поликлинической терапии и клинической фармакологии
DOI
10.32756/0869-5490-2023-2-73-79
Количество просмотров
1277

Скачать статью в PDF

В статье рассмотрены основные нормативноправовые аспекты назначения лекарственных препаратов не по инструкции (off-label) в
Российской Федерации (РФ), проведен анализ возможных процессуальных последствий для лечащего врача и медицинской организации при причинении вреда здоровью и/или жизни пациента. Обозначены основные проблемы законодательства РФ, регламентирующого порядок назначения лекарственных препаратов не по инструкции, которые требуют уточнения и пересмотра, и предложены возможные пути их решения.

Одной из серьезных и нерешенных проблем практического здравоохранения остается применение лекарственных препаратов не по инструкции или off-label. В Российской Федерации (РФ) под это понятие попадает назначение лекарственных средств по показаниям и другим параметрам (доза, способ введения и т.п.), не указанным в инструкции по медицинскому применению [1]. Законодательством РФ окончательно не регламентирован порядок назначения лекарственных препаратов не по инструкции, поэтому при наступлении неблагоприятных событий лечащий врач и медицинская организация несут все риски и ответственность.

Целью данной статьи были разъяснение правовых норм, регулирующих назначение лекарственных препаратов не по инструкции (off-label) в РФ, и анализ возможных процессуальных последствий для лечащего врача и медицинской организации при причинении вреда здоровью или жизни пациента.

Материал и методы

К применению лекарственного препарата не по инструкции (off-label) в клинической практике можно отнести использование лекарственного препарата не по показаниям, указанным в инструкции, применение при наличии противопоказаний и у другой возрастной группы пациентов, изменения режима дозирования, кратности применения или пути введения, а также назначение лекарственного препарата, не зарегистрированного в РФ. В связи с отсутствием единого регламентированного порядка назначения лекарственного препарата не по инструкции многие лечебные учреждения утверждают локальные приказы, устанавливающие порядок назначения лекарственных препаратов off-label. Основаниями для применения лекарственных препаратов не по инструкции обычно служат жизнеугрожающее состояние пациента, отсутствие лекарственных препаратов, зарегистрированных в РФ для лечения конкретного заболевания, а также возможность достижения положительного лечебного эффекта у пациента с учетом результатов клинических исследований.

В клинической практике назначение лекарственных препаратов off-label осуществляется по решению врачебной комиссии и врачебного консилиума с участием профильных специалистов и врача клинического фармаколога. Решение консилиума должно содержать аргументированное обоснование необходимости назначения лекарственного препарата не по инструкции. При этом обязательно оценивается соизмеримость возможного риска с ожидаемой пользой лечения. Решение консилиума документируется в медицинской истории болезни или амбулаторной карте пациента и подписывается всеми членами врачебного консилиума. Необходимым условием является подписание информированного согласия пациента или его законного представителя, в котором должны содержаться сведения о всех возможных рисках и нежелательных реакциях, а также особенностях применения данного препарата с указанием режима дозирования, кратности приема, пути введения и т.д. После заключения врачебного консилиума и подписания информированного добровольного согласия пациента на использование лекарственного препарата не по инструкции проводится заседание врачебной комиссии, в состав которой, как правило, входят председатель – главный врач или заместитель главного врача, профильные специалисты и врач клинический фармаколог. Протокол врачебной комиссии обязательно заверяется подписями всех членов комиссии. По тому же алгоритму осуществляется и назначение лекарственного препарата, который не зарегистрирован в РФ, однако в данном случае этот порядок регламентирован Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 N 494 [2].

В клинической практике врачи различных специальностей часто сталкиваются с необходимостью назначения лекарственных препаратов не по инструкции. Примером может служить назначение в терапевтических дозах цианокобаламина беременным женщинам и женщинам в период грудного вскармливания для лечения В12-дефицитной анемии. В официальной инструкции указано, что цианокобаламин противопоказан при беременности и грудном вскармливании [3], а в клинических рекомендациях по лечению В12-дефицитной анемии отсутствует протокол ее лечения у женщин во время беременности и лактации [4]. Дилеммой для акушеров-гинекологов является назначение нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления женщинам в ранний послеродовый период, так как согласно инструкциям большинство препаратов этой группы противопоказаны в период грудного вскармливания [5].

Остро проблема назначения лекарственных препаратов off-label стоит в неонатологии, особенно у новорожденных недоношенных детей. Это связано с отсутствием клинических исследований и, как следствие, недостаточной доказательной базой по эффективности и безопасности лекарственных препаратов у детей. В связи с этим производители в инструкциях по медицинскому применению лекарственных препаратов в разделе противопоказаний устанавливают возрастные ограничения. К примеру, использование силденафила у новорожденных с персистирующей легочной гипертензией попадает в категорию off-label. Согласно инструкции, силденафил противопоказан к применению у лиц в возрасте до 18 лет [6], однако возможность его назначения указана в Клинических рекомендациях «Легочная гипертензия у детей» 2017 года (класс I, уровень доказанности B) [7] и в Клиническом протоколе «Диагностика и терапия персистирующей легочной гипертензии новорожденных» 2019 года [8].

Еще одним примером назначения off-label может быть использование дексаметазона у недоношенных новорожденных детей с бронхолегочной дисплазией. В инструкции по медицинскому применению дексаметазона отсутствует это показание, а в разделе противопоказаний не указана возможность назначения препарата недоношенным детям [9]. Однако дексаметазон вошел в Проект Клинических рекомендаций «Бронхолегочная дисплазия» у детей 2021 года [10], а также входит в Перечень Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения [11].

Период пандемии COVID-19 ознаменовался поис ком лекарственных препаратов для лечения новой коронавирусной инфекции. В результате предпринимались бесконечные попытки применения уже известных противовирусных и других препаратов, не имеющих соответствующих зарегистрированных показаний, но с указанием на их возможную эффективность в борьбе с данной инфекцией и ее осложнениями.

К сожалению, примеров применения лекарственных препаратов не по инструкции в практическом здравоохранении очень много. При этом использование лекарственных препаратов off-label ставит лечащих врачей в очень уязвимое положение, особенно в случае наступления неблагоприятного исхода.

Основные правовые нормы назначения лекарственных препаратов off-label в Российской Федерации

Право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в статье 41 Конституции Российской Федерации [12]. Частью 1 статьи 37 Федерального Закона №323 от 21.11.2011 г. регламентировано, что оказание медицинской помощи пациентам должно осуществляться на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [13]. В клинические рекомендация и стандарты включают только лекарственные препараты, зарегистрированные на территории РФ, а информация о режиме дозирования и кратности приема каждого лекарственного препарата должна соответствовать его зарегистрированной инструкции по медицинскому применению [13]. Аналогичные требования установлены и к критериям оценки качества медицинской помощи. Согласно п. е) Приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» назначение лекарственных препаратов должно производиться с учетом инструкций по медицинскому применению, возраста и пола пациента, тяжести заболевания, осложнений основного заболевания и наличия коморбидной патологии [14].

Согласно Определению Верховного Суда РФ по Делу № АПЛ14-302 от 31 июля 2014 г., стандарты медицинской помощи являются нормативно-правовыми актами, поскольку по своей правовой природе отвечают соответствующим требованиям [15]. А в соответствии с П. 1 Приложения №3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 103н (с изменениями от 23 июня 2020 г.), в клинических рекомендациях обязательными являются указания о медикаментозных и немедикаментозных методах лечения конкретного заболевания, включая медицинские показания и противопоказания к рекомендованной терапии [16]. Однако в ФЗ №323 от 21.11.2011 г. и в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 103н (с изменениями от 23 июня 2020 г.) не установлено в качестве обязательной нормы содержание в клинических рекомендациях информации о протоколах и схемах лечения особых групп пациентов, а именно беременных, женщин в период грудного вскармливания, пожилых пациентов, пациентов с тяжелой коморбидной патологией, новорожденных и недоношенных детей, детей до 1 года [13,16]. На основании приложения №3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 103н (с изме не ниями от 23 июня 2020 г.), в настоящее время в клинические рекомендации допустимо включение лекарственного препарата off-label только при обязательном указании на клинические исследования или источники литературы, в которых обосновываются его эффективность и безопасность [16,17].

В России эксперты научных профессиональных сообществ, разрабатывая клинические рекомендации для практических врачей [13], в разделе лечения заболевания или состояния при отсутствии других существующих доказанных методов лечения, в частности у особых групп пациентов, имеют право указывать лекарственные препараты off-label, включая показания к применению и противопоказания, способы введения и дозы, не содержащиеся в инструкции по применению лекарственного препарата. При этом необходимо ссылаться на источники литературы или клинические исследования, подтверждающие эффективность и безопасность лекарственного препарата и/или особого режима дозирования при данном заболевании.

В начале пандемии COVID-19 Правительством Российской Федерации в срочном порядке было подготовлено Постановление №441 от 3 апреля 2020 г. [18]. В отличие от Федерального Закона «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 г. №61-ФЗ [19], данное постановление регламентировало упрощенную процедуру регистрации лекарственных препаратов в условиях чрезвычайной ситуации, а также применение лекарственных препаратов не по зарегистрированным показаниям. Правом на назначение лекарственных препаратов off-label были наделены медицинские организации, в которых оказывалась медицинская помощь населению в условиях чрезвычайной ситуации [18].

На основании Постановления Правительства РФ№441 от 3 апреля 2020 г. назначение лекарственныхпрепаратов off-label населению в условиях чрезвычайной ситуации допустимо лишь на основании решенияврачебной комиссии и консилиума врачей лечебногоучреждения, оформленных соответствующими протоколами с последующим обязательным внесением информации в медицинскую карту стационарного больногоили медицинскую карту амбулаторного пациента.Изучение эффективности применения лекарственныхпрепаратов осуществляется в рамках малоинтервенционного исследования с соблюдением принципов надлежащей клинической практики в соответствии спротоколом (программой) научного исследования,утвержденным независимым этическим комитетом.Однако срок действия данного документа закончился1 января 2023 г. По решению врачебной комиссии вслучаях индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям допустимо назначение лекарственных препаратов, которые не входят в клиническиерекомендации по данной нозологии или в соответствующий стандарт оказания медицинской помощи(Часть 15 статьи 37 Федерального Закона №323 от21.11.2011 г.) [13].

В рамках рассмотрения проблемы назначения лекарственных препаратов off-label следует обратить внимание и на полномочия врачебной комиссии. Врачебная комиссия, согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. №502н, может принимать решения о назначении лекарственных препаратов, которые не входят в соответствующие клинические рекомендации и стандарт оказания медицинской помощи, а также назначать лекарственные препараты по торговым наименованиям при наличии медицинских показаний и в случаях индивидуальной непереносимости или при наличии жизненных показаний [20]. Следует обратить внимание, что данный приказ не регламентирует полномочия врачебной комиссии по принятию решений о назначении лекарственных препаратов не по инструкции. Иначе обстоит дело с назначением лекарственных препаратов, которые не зарегистрированы на территории Рос сийской Федерации. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 г. №494 регламентирует порядок назначения таких препаратов [21], согласно которому консилиумом федеральной специализированной медицинской организации принимается решение о назначении по жизненным показаниям лекарственного препарата, не зарегистрированного на территории РФ.

Обязательным условием применения незарегистрированныхлекарственных препаратов является оформление информированного добровольного согласия на использование лекарственного препарата off-label, подписанного пациентом или его законным представителем. Лечащий врач обязан до начала терапии в полной мере предоставить пациенту всю имеющуюся информацию о возможных пользе и рисках, побочных эффектах применения лекарственного препарата, а также проинформировать пациента о необходимых действиях в случае возникновения непредвиденных эффектов лекарственного препарата на состояние его здоровья [21]. Однако Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 г. №494 также не регламентирует порядок применения лекарственных препаратов, зарегистрированных в РФ, но назначаемых не по инструкции.

При проведении судебно-медицинской экспертизы и выявлении дефектов медицинской помощи, в частности применения лекарственных препаратов не по инструкции, суды обращают внимание на наличие протокола врачебной комиссии [22]. При оценке выполнения профессиональных обязанностей судом исследуются в качестве доказательств должностные инструкции лечащего врача и квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения, согласно которым врач должен при оказании медицинской помощи придерживаться соответствующих действующих клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи [23].

Контроль применения лекарственных препаратов off-label в медицинских организациях, как правило, находится в компетенции клинического фармаколога или врачебной комиссии с участием клинического фармаколога. Последний обязан оказывать медицинскую помощь в соответствии с клиническими рекомендациями и с учетом стандартов медицинской помощи, корректировать тактику применения лекарственных препаратов, назначенных не по показаниям и ухудшающих течение сопутствующих заболеваний, а также лекарственных препаратов, эффективность которых не доказана в клинических исследованиях [24,25].

Федеральным законом от 30.12.2021 г. №482-ФЗ [26] были внесены изменения в часть 14.1. статьи 37 №323ФЗ от 21.11.2011 г. [13], согласно которым в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации допускается включение зарегистрированного на территории РФ лекарственного препарата, применяемого в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции, в случае соответствия такого лекарственного препарата требованиям, установленным Правительством Российской Федерации. Распоряжением Правительства РФ от 16 мая 2022 г. N 1180-р [27] был утвержден перечень заболеваний или состояний, при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции. Необходимо обратить внимание, что внесенные Федеральным законом от 30.12.2021 г. №482-ФЗ [26] изменения в часть 14.1. статьи 37 №323-ФЗ от 21.11.2011 г. и Распоряжение Правительства РФ от 16 мая 2022 г. N 1180-р [27] распространяются на назначение лекарственных препаратов off-label исключительно детям и не регламентируют использование этих препаратов у взрослых.

Министерство Здравоохранения РФ 24 мая 2022 г. допустило возможность включения в клинические рекомендации препаратов off-label, имеющих доказанную эффективность, и указало, что их применение возможно по решению врачебной комиссии [1].

07.11.2022 г. Министерством Здравоохранения РФ был подготовлен Проект Постановления Правительства Российской Федерации «Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственного препарата, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации» [28]. Согласно проекту, включение зарегистрированного на территории РФ лекарственного препарата off-label в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи детям будет возможно при условии соответствия одновременно следующим требованиям, а именно, если эффективность и безопасность применения такого лекарственного препарата были подтверждены в клинических или научных исследованиях, опубликованных в рецензируемых медицинских научных журналах, индексируемых в Web of Science или Scopus, в отношении каждого отступления от инструкции в части показаний к применению и/или режима дозирования и способа применения, и/или взаимодействия с другими лекарственными препаратами и других видов взаимодействия, а также если лекарственный препарат off-label по данным клинических и/или научных исследований имеет более высокую эффективность при сохранении безопасности либо более высокую безопасность при сохранении эффективности, чем лекарственный препарат, применение которого осуществляется в соответствии с инструкцией [28]. Предполагается, что постановление вступит в силу 1 сентября 2023 г. и будет действовать до 1 сентября 2029 г. Однако данное постановление опять же будет регламентировать назначение лекарственных препаратов off-label исключительно детям и не может быть экстраполировано на взрослых пациентов.

Судебная практика при применении лекарственных препаратов не по инструкции

Серьезной проблемой является причинение вреда здоровью или жизни пациента в случае использования лекарственных препаратов off-label. В большинстве случаев применение лекарственных препаратов не по инструкции, отступление от клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи судами интерпретируются как дефекты оказания медицинской помощи. В случаях причинения вреда жизни и/или здоровью пациента суд может расценить их как доказательство прямой или косвенной причинно-следственной связи наступления неблагоприятного исхода в результате использования лекарственных препаратов off-label. В таком случае высока вероятность наступления уголовной ответственности для лечащего врача по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности) или ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности) [29]. В случае доказательства в суде прямой или косвенной причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи и причинения вреда здоровью или жизни пациента медицинские организации несут ответственность и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи [13].

Суд, разрешая споры о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, должен установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), а также повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья [30]. Следует отметить, что на компенсацию морального вреда могут претендовать не только сам пациент, но и его родственники в случае смерти пациента [30]. В Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 06.11.2014 г. № 27-П [31] даны разъяснения о том, что в случае смерти пациента не ставится под сомнение реальность страданий близких членов его семьи.

Считаем необходимым обратить внимание и на то, что в настоящее время изменился порядок доказывания. На ответчика, а именно медицинское учреждение возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи. При этом на медицинскую организацию возлагается бремя доказывания не только отсутствия своей вины, но и правомерности тех или иных действий или бездействия, которые повлекли возникновение морального вреда [30].

К примеру, при разрешении спора по гражданскому иску о компенсации морального вреда Советский районный суд г. Казани в 2020 году по делу № 2-25/2020 [22] постановил, что при оказании медицинской помощи новорожденному ребенку имелись следующие дефекты оказания медицинской помощи: лекарственный препарат адреналин был введен при частоте сердечных сокращений более 100 в минуту, при этом эксперт отметил, что применение препарата не по инструкции было осуществлено без оформления протокола врачебной комиссии; также использован препарат Долак (кеторолак), который не разрешен для применения у детей до 16 лет. Эксперт указал также, что применение Диазепама осуществлено без учета клинического состояния новорожденного ребенка. Суд постановил, что данные дефекты оказания медицинской помощи новорожденному ребенку на этапе неонатального отделения не имели причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом в виде смерти ребенка. Исходя из анализа всех исследованных доказательств в их совокупности, суд пришел к выводу о том, что при оказании медицинской помощи роженице были допущены множественные дефекты, и согласился с доводами иска о том, что действиями медицинского персонала истцу причинены нравственные страдания, были нарушены его права на родственные и семейные связи, на семейную жизнь. Судом было удовлетворено исковое требование о компенсации морального вреда медицинским учреждением. Причинно-следственной связи между применением лекарственных препаратов не по инструкции и наступлением неблагоприятного исхода у ребенка судом не было установлено, а данное судебное следствие приведено с целью акцентировать внимание на оценку судом применения лекарственных препаратов off-label.

Одним из трагичных примеров, связанных с нарушением инструкции по применению лекарственных препаратов, были судебные дела, рассмотренные Новокубанским районным судом в 2016 и 2017 гг. [33]. Истец со своим малолетним ребенком были госпитализированы в детское отделение медицинского учреждения. Лечащий врач назначила ребенку цефотаксим без назначения соответствующего лекарственного препарата для его разведения с целью получения раствора, при этом врач не указала в листе назначений соответствующий лекарственный препарат для разведения цефотаксима. В зарегистрированной инструкции указано, что цефотаксим для внутримышечной инъекции растворяют стерильной водой, также для внутримышечной инъекции используется 1% раствор лидокаина, который необходимо применять с осторожностью в возрасте до 18 лет. Лечащий врач поручила исполнение своего назначения процедурной медицинской сестре, которая нарушила правила применения цефотаксима и развела его новокаином, противопоказанным в детском возрасте, и лидокаином. Судом было установлено, что действия лечащего врача, не указавшей лекарственный препарат для разведения цефотаксима, не проконтролировавшей исполнение процедурной медицинской сестрой своего назначения, и действия медицинской сестры, самостоятельно разводившей цефотаксим не предназначенными для этого препаратами новокаин и лидокаин, состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью малолетнего ребенка. Лечащий врач и медицинская сестра были признаны виновными в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ и повлекшим смерть малолетнего ребенка по неосторожности в ходе исполнения ими трудовых обязанностей в медицинском учреждении [33]. Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ [34], суд решил взыскать с медицинского учреждения в пользу Истцов компенсацию морального вреда [33].

Еще одним трагичным примером стало уголовное дело, рассмотренное Советским районным судом г. Самары, № 1-325/2015 в 2015 г. [35]. В связи с планировавшимся оперативным вмешательством пациентке было показано обезболивание. Анестезиолог-реаниматолог ввел согласно инструкции пациентке в субарахноидальное пространство Маркаин (бупивакаин) в максимально допустимой дозе 4 мл, что привело к резкому снижению АД. После операции в состоянии средней тяжести пациентка была переведена в палату интенсивной терапии родильного дома. Дополнительно анестезиолог-реаниматолог дал указание медицинской сестре выполнить пациентке внутримышечную инъекцию трамадола. Примерно через 2 ч после введения трамадола у пациентки развился коллапс, а впоследствии смерть. По заключению судебных экспертов, причиной смерти пациентки была острая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся в результате гипотонии как побочного действия трамадола. Экперт указал, что показаний к его назначению не было, так как пациентка не предъявляла жалобы на боль. При этом экспертом было констатировано, что трамадол вводился на фоне еще продолжающегося действия Маркаина. Суд установил наличие прямой причинно-следственной связи между смертью пациента и дефектом оказания медицинской помощи, выразившимся во введении трамадола без достаточных медицинских показаний (отсутствие боли), и вынес обвинительный приговор в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности) [35].

Заключение

Проблема использования лекарственных препаратов категории off-label многогранна и затрагивает как профессиональные, социальные и деонтологические аспекты, так и правовые вопросы и требует решения на государственном уровне. Несовершенство российской законодательной базы, регулирующей вопросы назначения лекарственных препаратов не по инструкции, требует осторожного использования таких препаратов в практическом здравоохранении. Очевидно, что необоснованное их применение может привести к неблагоприятным исходам для пациента. Следовательно, назначение лекарственных препаратов категории offlabel должно быть жестко регламентировано и может рассматриваться в исключительных случаях при возникновении жизненных показаний, индивидуальной непереносимости или отсутствии других доказанных и возможных методов лечения, в частности, при распространении новых неизвестных заболеваний.

С целью минимизации рисков для пациента, лечащего врача и медицинской организации и регламентирования порядка назначения лекарственных препаратов не по инструкции нами предлагаются следующие решения:

1. Необходимо в нормативно-правовых документах, устанавливающих типовую форму клинических рекомендаций, закрепить обязательной нормой содержание в клинических рекомендациях информации о протоколах лечения особых групп пациентов, а именно беременных женщин, женщин в период грудного вскармливания, пожилых пациентов, новорожденных детей, детей до 1 года, а также недоношенных детей.

2. Требуется закрепление в нормативно-правовых актах, регламентирующих работу врачебной комиссии, порядка назначения лекарственных препаратов не по инструкции. Необходимо также предусмотреть, что обязательным условием возможности назначения врачебной комиссией лекарственных препаратов не по инструкции должны быть доказанные эффективность и безопасность данных лекарственных препаратов для данной конкретной категории пациентов, подтвержденные в российских или зарубежных клинических или научных исследованиях, опубликованных в рецензируемых медицинских периодических изданиях.

3. Назначение и применение зарегистрированных препаратов не по инструкции в РФ без подтвержденных клинических исследований может быть допустимо: — по жизненным показаниям, когда других возможных методов лечения не существует и предполагается, что применение лекарственного препарата позволит избежать наступления неблагоприятного исхода, а предполагаемая польза применения данного лекарственного препарата превосходит возможные риски; регламентированному порядку ст. 36.1 № 323ФЗ. При этом следует помнить категории пациентов, которым запрещено оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации, это военнослужащие, лица с психическими расстройствами, дети, женщины в период беременности, родов и грудного вскармливания

4. Для дальнейшего формирования законодательнойнормативно-правовой базы назначения лекарственныхпрепаратов off-label необходимо ввести систему контроля и мониторинга использования лекарственных препаратов не по инструкции и учитывать эти данные приобновлении клинических рекомендаций, стандартов ипротоколов лечения.

Используемые источники

  1. Применение препаратов off-label у взрослых возможно на основании решения врачебной комиссии. Министерство здравоохранения Российской
    Федерации. Материал опубликован 24.05.2022. https://minzdrav.gov.ru/news/2022/05/24/18759-primenenie-preparatov-off-label-u-vzroslyh-vozmozhno-naosnovanii-resheniya-vrachebnoy-komissii.
  2. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 N 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям»
    (Зарегистрировано в Минюсте РФ 02.09.2005 N 6972). http://www.consultant.ru//document/cons_doc_LAW_55425/.
  3. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция лекарственного препарата “Цианокобаламин”. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=4d1f0898-6074-4e22-9661-54fe70bd72cf.
  4. Клинические рекомендации. Витамин В12 дефицитная анемия. 2021, 39 с. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2.
  5. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция лекарственного препарата “Кетопрофен». https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5b01e966-bf06-4e78-939f-21e0d4d15c10.
  6. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция лекарственного препарата “Силденафил”. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=84d346cc-25dc-4d31-bce0-382a5aa7abb1.
  7. Клинические рекомендации. Легочная гипертензия у детей. 2017. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_324989/
  8. Клинический протокол. Диагностика и терапия персистирующей легочной гипертензии новорожденных». МЗ Республики Башкортостан. 2019, 15 с.
  9. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция лекарственного препарата “Дексаметазон”. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6ac7e0e0-109f-4e10-90a2-eb6412bb5250.
  10. Проект клинических рекомендаций МЗ РФ. Бронхолегочная дисплазия. 2021, 47 с. https://www.pediatr-russia.ru/
  11. Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (ред. от 06.10.2022). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_335635/a80818c7d9593b31dbd0d3418aec02298bd57d6d/.
  12. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/.
  13. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями).http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/.
  14. Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 г. N 203н “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи” https://base.garant.ru/71675880/.
  15. Определение Верховного Суда РФ Дело № АПЛ14-302 от 31 июля 2014 г.
    https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/021/797/original/%D0%90%D0%9F%D0%9B14-302.pdf?1410940133.
  16. Приказ МЗ РФ от 28 февраля 2019 г. N 103н “Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации” (с изменениями от 23 июня 2020 г.). https://base.garant.ru/72240714/
  17. Приказ МЗ РФ от 23 июня 2020 г. N 617н “О внесении изменений в приложения N 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 103н “Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации”. https://base.garant.ru/74424333/
  18. Постановление Правительства РФ от 03.04.2020 N 441 (ред. от 26.07.2022) “Об особенностях обращения лекарственных препаратов для медицинского применения, которые предназначены для применения в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и для организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов” http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_349474/.
  19. Федеральный Закон «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 г. №61-ФЗ http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350/.
  20. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н “Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации” (с изменениями и дополнениями от 2 декабря 2013 г.) https://base.garant.ru/70190416/.
  21. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 N 494 “О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям” https://base.garant.ru/4181536/.
  22. Решение Советского районного суда г. Казани № 2-25/2020 2-25/2020(2-5821/2019;)~М-4995/2019 2-5821/2019 М-4995/2019 от 15 мая 2020 г. по делу № 2-25/2020 https://sudact.ru/regular/doc/ aC6fUFGBwHxv/.
  23. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н (ред. от 09.04.2018). https://base.garant.ru/12178397/
  24. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации №477н от 31 июля 2020 года. https://base.garant.ru/74563630/.
  25. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации №575н от 02.11.2012 г. http://ivo.garant.ru/.
  26. Федеральный закон “О внесении изменений в Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” от 30.12.2021
    N 482-ФЗ. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_405472/.
  27. Распоряжение Правительства РФ от 16 мая 2022 г. N 1180-р. http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202205170014.
  28. Проект Постановления Правительства Российской Федерации “Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской
    Федерации лекарственного препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации”
    http://ivo.garant.ru/#/document/56939401/paragraph/1:8.
  29. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 N 63-ФЗ (ред. от 21.11.2022). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/
  30. Постановления Пленума Верховного суда РФ №33 «О порядке применения судами норм о компенсации морального вреда» от 15 ноября 2022 года. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_431485/
  31. Постановление Конституционного Суда РФ в Постановлении от 06.11.2014 № 27-П. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_124475/.
  32. Гражданский кодекс РФ от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 01.07.2021, с изм. от 08.07.2021) http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_5142/.
  33. Приговор Новокубанского районного суда (Краснодарский край) от 15.12.2016 и Решение № 2-1011/2017 2-1011/2017 ~ М-1027/2017 М1027/2017 от 15 августа 2017 г. по делу № 2-1011/2017. https://sudact.ru/regular/doc/7PGu3OiN4DZR/.
  34. Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации от 14 ноября 2002 г. N 138-ФЗ (ГПК РФ) (с изменениями и дополнениями). http://
    www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_39570/.
  35. Приговор Советского районного суда г. Самары (Самарская область)№ 1-325/2015 от 1 октября 2015 г. по делу № 1-325/2015. https://sudact.ru/regular/doc/RURjed8PwGHp/.

Версия на английском языке

Источник

В июне ГосДума планирует рассмотреть законопроект, который позволит врачам назначать детям с онкологическими и гематологическими заболеваниями лекарственные препараты off-label.

Эта тема давно и широко обсуждается. Так, в декабре 2020 г. в Совете Федерации прошло заседание Экспертного совета по здравоохранению на тему применения ЛП «офф-лейбл». Тогда же несколько благотворительных организаций направили Министру здравоохранения открытое письмо о необходимости включения в стандарты медицинской помощи ЛП off-label.

Ответом на поднятую проблему и стал внесенный в ГосДуму законопроект.

Не по инструкции: что такое off-label?

В 1997 г. FDA дала следующее определение off-label — «это применение по показанию, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции или по иным параметрам применения, не упомянутым в утвержденной инструкции». А в 2016 г. определение появилось и в пространстве Евразийского экономического союза. Правилами надлежащей практики фармаконадзора ЕАЭС, утвержденным Решением Совета ЕЭК от 03.11.2016 № 87, установлено, что «вне инструкции» (off-label) представляет собой намеренное применение лекарственного препарата с медицинской целью не в соответствии с общей характеристикой лекарственного препарата или инструкцией по медицинскому применению».

Отступления от инструкции могут быть разными [1]:

  • несоответствие показаний к применению показаниям в инструкции;
  • применение ЛП несмотря на противопоказания;
  • применение к популяциям, в отношении которых инструкция исключает применение (например, возраст, беременность, период лактации и т.п.);
  • применение способа введения, не предусмотренного инструкцией;
  • использование ЛП без предварительного введения пробной дозы;
  • использование доз в размерах, отличных от указанных в Инструкции;
  • использование кратности, отличающейся от Инструкции;
  • применение препарата за рамками длительности его применения;
  • нарушение целостности твердой неделимой лекарственной формы;
  • прием препарата в запрещённой комбинации;
  • использование «аналогии», например, когда:
  • используется ЛП, инструкция которого не включает лечение определённого заболевания,
  • есть другой препарат (с другим торговым наименованием), но с тем же МНН, но в инструкции по которому это заболевание есть.

Дети off-label

Большинство off-label назначений приходится на сферу педиатрии. Причем такая ситуация характерна не только для России, но и для Европейского союза.

В докладе «Исследование применения ЛП off-label в Европейском союзе», отмечается, что в педиатрии в условиях стационара доля назначений off-label находится в диапазоне от 13 до 69%, а в амбулатории — от 2 до 100%. В статьях российских педиатров также встречаются подобные данные [2].

Заместитель министра здравоохранения Глаголев С.В. на заседании экспертного совета назвал такие цифры применения off-label: 20% в общем объеме назначений ЛП и более 70% в педиатрии.

Основная причина отсутствия у многих препаратов показаний к применению у детей – недостаток клинических исследований. Большинство клинических исследований проводится на взрослой популяции и переносить такие результаты на детей фармацевтические компании не могут.

Как сейчас назначается препарат off-label

В настоящее время дети могут получить препарат off-label. Но для этого требуется решение врачебной комиссии.

Согласно ч. 1 ст. 37 Закона «Об основах охраны здоровья в РФ» № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается «с учетом стандартов медицинской помощи». Частью 14 ст. 37 № 323-ФЗ предусмотрено, что «стандарт медицинской помощи… включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения … зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов… в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата».



Клинические же рекомендации могут включать off-label препараты. Так, в Требованиях к структуре КР, утв. приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н указано, что: «… перед наименованием лекарственного препарата ставится знак «#», а также указываются сведения… с указанием ссылок на клинические исследования… либо ссылок на соответствующие источники литературы в случае, если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату…, используемому не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата».

Однако в настоящее время КР не могут быть основой для назначения ЛП, врач обязан руководствоваться стандартом.

Согласно части 15 ст. 37 № 323-ФЗ «назначение и применение лекарственных препаратов, …, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии». Это подтверждает и Порядок назначения ЛП, утв. Приказом Минздрава РФ от 14 января 2019 г. № 4н.

Таким образом, при назначении препарата off-label врач должен получить решение врачебной комиссии.

Непростые сложности

Если в законе уже есть механизм, позволяющий назначить ЛП off-label, зачем нужно дополнительное законодательное регулирование? На это есть несколько причин.

Неясное регулирование

У профессионального сообщества нет единства по вопросу назначения off-label. Например, высказывается мнение, что даже врачебная комиссия не уполномочена принимать решение о назначении ЛП не в соответствии с инструкцией. Это мнение основывается на том, что процитированные выше нормы прямо не предусматривают возможность назначить ЛП off-label.

При этом суды признают незаконными действия по отказу в предоставлении пациенту препаратов, не входящих в стандарт оказания медицинской помощи, или off-label, назначенных врачебной комиссией. Такая практика сложилась и на уровне судов общей юрисдикции [3], и на уровне Верховного суда РФ [4]. Но дискуссии продолжаются.

Проблемы врачебных комиссий

Назначение ЛП через врачебную комиссию – долгое и не всегда эффективное решение для пациента.

В докладе Росздравнадзора за 2020 год отмечается, что по результатам проверок выявлено более 80 случаев нерассмотрения врачебной комиссией вопросов назначения ЛП при наличии медицинских показаний.

Единственный путь доступа к ЛП для маленького пациента – врачебная комиссия – оборачивается потерей драгоценного времени.

Какие проблемы решает законопроект?

Законопроект предусматривает:

  1. возможность назначения off-label ЛП, предусмотренных в клинических рекомендациях. Сейчас у врача отсутствует возможность назначить ЛП off-label, даже если это прямо предусмотрено КР;
  2. право врачебной комиссии назначить ЛП off-label в интересах излечения пациента. Тем самым устраняется неясность регулирования о полномочиях врачебной комиссии, которая есть сейчас;
  3. установление страхового обеспечения исходя не только из стандартов медицинской помощи, но и на основе КР или решения врачебной комиссии;
  4. компетенцию специализированной медицинской организации по формированию перечня эффективно примененных off-label ЛП для последующего включения их в стандарты медицинской помощи и КР.

Предусмотрен механизм, который позволит дополнять стандарты медицинской помощи off-label препаратами. Надо отметить, что этот механизм противоречит текущей редакции части 14 ст. 37 № 323-ФЗ, где сказано о возможности включения в стандарты только ЛП в соответствии с инструкцией по применению. Для того, чтобы в стандартах МП появились препараты off-label необходимы дополнительные изменения. Решить эту проблему мог бы другой законопроект, который дополняет № 323-ФЗ нормой о том, что «в стандарт медицинской помощи детям… допускается включение… лекарственных препаратов, у которых в инструкции по применению отсутствуют показания к их применению у детей…».

Прежде всего безопасность

Достаточно ли проработаны такие предложения? Ведь назначение детям препаратов off-label сопряжено с риском возникновения серьезных нежелательных реакций. Так, в статье «Исследование безопасности применения ЛП у детей» сделан вывод, что более высокому риску развития осложнений лекарственной терапии подвержены именно дети.

Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) сформулирована Надлежащая практика использования лекарств не по прямому назначению (Good Off-Label Use Practices (GOLUP)).

В декларации установлены критерии использования лекарств off-label:

1) наличие медицинской необходимости, основанной на полученных данных при осмотре и обследовании пациента;

2) отсутствие лицензированных альтернатив терапии, приемлемых для пациента;

3) обзор и критическая оценка имеющихся научных данных по определенному ЛП, что необходимо для принятия решения о непрямом использовании препарата в конкретном случае;

4) пациентам (или их законным представителям) должна быть предоставлена полная информация о назначенной терапии;

5) фиксация результатов применения в определенных документах, что важно для прогноза неблагоприятных событий, которые возникают при применении лекарств не по назначению.

Законопроект в целом учитывает эти критерии.

Но законодателю также имело бы смысл не ограничиваться онкологическими и гематологическими заболеваниями и детьми, а действовать более системно – предусмотреть возможность назначения off-label пациентам и с другими жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, тогда, когда есть медицинская необходимость. С таким предложением недавно выступили 32 общественные и пациентские организации, направив президенту и правительству РФ открытое письмо.

[1] Классификация на основе выступления замминистра здравоохранения Глаголева С.В.

[2] Например, в статье «Исследование безопасности применения ЛП у детей», в обзоре «Проблема off label: опыт РДКБ».

[3] Напр., в решениях Свердловского районного суда г. Иркутска (Иркутская область) от 23 января 2020 г. по делу № 2-1/2020, Приокского районного суда г. Нижний Новгород (Нижегородская область) от 18 февраля 2020 г. по делу № 2-2642/2019 прямо говорится о препаратах off-label

[4] Напр., Определение ВС РФ от 2 декабря 2019 г. № 11-КГ19-24, Определение от 29 мая 2018 г. № 11-КГ18-8.

Источник

Рассматривается проблема назначения лекарственных средств (ЛС) вне инструкции по применению (off-label-use). Подчеркивается, что применение ЛС вне инструкции относится не только к показаниям, но и к другим официально утвержденным при регистрации ЛС параметрам, таким как лекарственная форма, дозировка, способ применения и пр. Обсуждается практика off-label-use в зарубежных странах, в частности в Германии. В России ни один нормативный документ не дает руководства к действию в случае необходимости применения ЛС не по показаниям. Тем не менее сегодня легальная практика off-label-use может иметь место при назначении ЛС вне инструкции в качестве индивидуальной терапии по жизненным показаниям при выполнении необходимых требований по научному обоснованию потенциальной пользы для данного пациента, принятии решения консилиумом врачей, при надлежащем информировании пациента (или его представителя) и его добровольном информированном согласии.

показания к применениюИскать документыПерейти к записи

инструкция по применениюИскать документыПерейти к записи

лекарственные средстваИскать документыПерейти к записи

Искать документыПерейти к записи

инструкцияИскать документыПерейти к записи

Искать документыПерейти к записи

БольныеИскать документыПерейти к записи

ВрачиИскать документыПерейти к записи

ГерманияИскать документыПерейти к записи

Информированное согласиеИскать документыПерейти к записи

РегистрыИскать документыПерейти к записи

Решений принятиеИскать документыПерейти к записи

Российская ФедерацияИскать документыПерейти к записи

РуководствоИскать документыПерейти к записи

Химия фармацевтическаяИскать документыПерейти к записи

Источник

Назначение лекарственных препаратов

не в соответствии с официальной инструкцией

по медицинскому применению (off-label), клинические

рекомендации, стандарты оказания медицинской

помощи и правовое регулирование

в Российской Федерации. Часть 2

Навасардян А.Р.1*, Марцевич С.Ю.2, Габай П.Г.34

1 АО «Байер», Москва, Россия

2 Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины, Москва, Россия

3 ООО «Факультет медицинского права», Москва, Россия

4 Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, Москва, Россия

Назначение лекарственного препарата (ЛП) вне рамок официальной инструкции по медицинскому применению (off-label) имеет как медицинский, так и юридический аспекты. С медицинской точки зрения такого рода назначение может быть продиктовано клинической ургент-ностью, когда альтернативная терапия отсутствует, с другой стороны, зачастую врачи назначают ЛП off-label по незнанию и в тех случаях, когда имеется другой препарат с зарегистрированными показаниями. В статье проведен анализ нормативно-правовых актов, регламентирующих назначения такого рода. Описаны возможные несоответствия между клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, роль врачебной комиссии, влияние на качество и безопасность оказания медицинской помощи, а также виды юридической ответственности медицинского работника, которые могут возникнуть при назначении ЛП вне рамок инструкции.

Ключевые слова: назначение лекарственных препаратов вне рамок инструкции, незарегистрированное лекарство, правовое регулирование, клинические рекомендации, качество оказания медицинской помощи.

Для цитирования: Навасардян А.Р, Марцевич С.Ю., Габай П.Г Назначение лекарственных препаратов не в соответствии с официальной инструкцией по медицинскому применению (off-label), клинические рекомендации, стандарты оказания медицинской помощи и правовое регулирование в Российской Федерации. Часть 2. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2021;17(2):286-293. D0I:10.20996/1819-6446-2021-04-01.

Prescribing Drugs not in Accordance with the Official Instructions for Medical Use (Off-label), Clinical Guidelines, Standards of Medical Care and Legal Regulation in the Russian Federation. Part 2

Navasardyan A.R.1*, Martsevich S.Yu.2, Gabay P.G.3 4

1 Bayer JSC, Moscow, Russia

2 National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russia

3 LLC «Faculty of Medical Law», Moscow, Russia

4 Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Moscow, Russia

Prescribing drugs not in accordance with the official instructions for medical use (off-label) has medical and legal aspects. From a medical point of view, such an appointment can be dictated by clinical urgency, when there is no alternative therapy, and on the other hand, doctors often prescribe off-label drugs unknowingly, and also when there is another drug with registered indications. The article analyzes the regulations governing such appointments. The article describes possible inconsistencies between clinical guidelines and standards of medical care in this matter, the role of the medical commission, the impact on the quality and safety of medical care, as well as the types of legal liability of a medical worker that may arise when a drug is prescribed not according to instructions.

Key words: off-label prescription of drugs, unregistered drug, legal regulation, clinical guidelines, quality of medical care.

For citation: Navasardyan A.R., Martsevich S.Y, Gabay P.G. Prescribing Drugs not in Accordance with the Official Instructions for Medical Use (Offlabel), Clinical Guidelines, Standards of Medical Care and Legal Regulation in the Russian Federation. Part 2. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2021;17(2):286-293. DOI:10.20996/1819-6446-2021-04-01.

Corresponding Author (Автор, ответственный за переписку): [email protected]

Received/Поступила: 08.02.2021 Accepted/Принята в печать: 22.03.2021

Введение

Назначение лекарственных препаратов (ЛП) не в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (off-label) представляет собой многогранную проблему. Это обусловлено различными причинами: так, зачастую для спасения жизни больного или облегчения его страданий врач осознанно идет на назначение препарата не по инструкции, т.к. отсутствуют какие-либо альтернативные подходы. С другой стороны, такого рода назначения могут быть следствием низкой квалификации самого врача. В предыдущей статье были приведены возможные причины, виды, последствия назначения ЛП не по инструкции и его правовое регулирование в Российской Федерации (РФ) на тот момент. Основной целью написания текущей работы является привлечение внимания к проблемам регулирования назначения лекарственных препаратов вне рамок инструкции по медицинскому применению и обзор изменений нормативно-правовых актов, регулирующих данный вопрос.

Законодательство в сфере регулирования оказания медицинской помощи и назначения лекарственных препаратов

Все нормативно-правовые акты (НПА), которые регулируют ту или иную сферу, имеют четкую иерархию. На текущий момент иерархия НПА в РФ следующая: международные законодательные акты, которые прошли процедуру ратификации (например: приказ Евразийского экономического союза [ЕАЭС]), федеральные законы, приказы и другие законодательные акты раз-

личных ведомств. В рамках создания единого рынка обращения лекарственных средств были приняты (ратифицированы) несколько решений ЕАЭС (рис. 1).

Согласно решению ЕАЭС № 87 (О правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения от 03.1 1.2016 г.) применение препарата «вне инструкции» (off-label) представляет собой его намеренное применение с медицинской целью не в соответствии с общей характеристикой лекарственного препарата или инструкцией по медицинскому применению [1]. Можно выделить три вида назначений ЛП off-label: назначение препаратов с нарушением показаний к медицинскому применению, без учета наличия у пациента противопоказаний и назначение с нарушением способов и особенностей приема. Клинические примеры были приведены в предыдущей статье авторов [2]. До недавнего времени в РФ отсутствовала ясная правовая база назначений ЛП offlabel, и клинические рекомендации (КР) не имели правового статуса. В последние годы ряд нормативно-правовых актов (НПА), регулирующих этот вопрос, претерпели важные изменения. Так, был изменен основной закон, регулирующий принципы оказания медицинской помощи в РФ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ФЗ №323) [3]. Согласно изменениям, которые были внесены в ст.37 ФЗ №323, с 01.01.2022 г. медицинская помощь должна будет организовываться и оказываться на основе клинических рекомендаций, а не только на основании стандартов оказания медицинской помощи (далее — стандарты), как было ранее . Статус стандартов

International legal acts Международные законодательные акты

Constitution of the Russian Federation Конституция Российской Федерации

Federal laws Федеральные законы

Orders of departments Приказы ведомств

Local government acts Акты органов местного самоуправления

Figure 1. Hierarchy of regulations

Рисунок 1. Иерархия нормативно-правовых актов

был понижен в связи с новой формулировкой, согласно которой медицинскую помощь необходимо оказывать с учетом, а не на их основе. Таким образом, понятие КР закрепили на федеральном уровне. В дополнение к изменениям ФЗ №323 были приняты приказы, регулирующие перечень заболеваний, по которым должны быть разработаны рекомендации, требования к их структуре, сроках разработки и одобрения научно-практическим советом Министерства здравоохранения (МЗ) РФ [4-8]. Особый интерес представляет приказ №103н от 28.02.2019 г., который содержит шкалу оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР) [6]. Данные шкалы являются национальной альтернативой привычному всем уровню доказательности и класса рекомендаций (более подробная информация представлена в приказе). В рамках этих НПА прописано, что допускается назначение ЛП off-label с обязательным указанием ссылок на проведенные клинический исследования, УДД и УУР С учетом изменений, внесенных в законодательство, в том числе, в ФЗ №323, можно говорить о том, что применение лекарственных препаратов offlabel по клиническим рекомендациям с 2022 г. фактически будет осуществляться в рамках правового поля.

Тем не менее, на текущий момент остаются противоречия между НПА в области регулирования назначений ЛП вне рамок инструкции. Так, согласно тому же ФЗ №323 стандарты должны разрабатываться на основании КР и должны включать ЛП, которые зарегистрированы на территории РФ в соответствии с инструкцией по медицинскому применению. Согласно этому же закону, ЛП должен выписываться врачом в соответствии с утвержденным порядком назначения. Согласно порядку назначения (порядок №4н) отсутствует запрет на назначение ЛП вне рамок инструкции, при этом врачу запрещается оформлять рецепты при отсутствии у пациента медицинских показаний [9].

Согласно приказу №203, который регламентирует критерии оценки качества медицинской помощи, назначение ЛП должно проводиться с учетом инструкции по медицинскому применению, но это не означает, что назначение должно проводиться «в соответствии с инструкцией». Подобная формулировка говорит о том, что прямого нарушения при назначении ЛП offlabel не будет, т.к. законодатель не разъясняет, в каком объеме необходимо учитывать инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата. Тем не менее, оказание медицинской помощи будет проводиться на основе соответствующих стандартов, которые не могут включать в себя информацию off-label [10]. Таким образом, существует высокий риск, что пациенты могут остаться без необходимой медицинской помощи, т.к. схемы лекарственной терапии, указанные в КР и содержащие рекомендации о применении ЛП

off-label, не могут быть включены в стандарт медицинской помощи. Это влечет за собой невозможность назначения пациентам лекарственной терапии, не включенной в стандарт медицинской помощи, а также невозможность оплаты подобной медицинской помощи из средств бюджета обязательного медицинского страхования.

Инструкция по медицинскому применению

Инструкция по медицинскому применению препарата (ИМПП) не является НПА, тем не менее, она имеет нормативно-правовой характер. Информация об этом прописана в приказе МЗ РФ №88 от 26 марта 2001 г. Согласно ему ИМПП предназначена для специалистов здравоохранения или для потребителей (лист-вкладыш). Она является официальным документом, который содержит информацию о лекарственном препарате, необходимую и достаточную для его эффективного и безопасного медицинского применения. Применение ЛП должен происходить в соответствии с инструкцией [11]. Кроме того, согласно ФЗ 61 «Об обращении лекарственных средств» она является обязательным документом при государственной регистрации ЛП, и все ее разделы создаются на основании выявленных свойств ЛП в доклинических и клинических исследованиях [12,13]. В рамках прохождения регистрации ЛП или регистрации отдельного показания МЗ оценивает все имеющиеся данные об эффективности и безопасности ЛП в рамках того или иного показания у различных профилей пациентов. Если необходимость применения ЛП превышает возможные риски, регуляторный орган выдает регистрационное удостоверение компании производителю, и последняя может начать реализацию препарата.

Таким образом, можно говорить, что ФЗ №61 определяет инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата в качестве официального источника информации о препарате, его свойствах, показаниях и противопоказаниях к его применению [12]. Следовательно, инструкция по применению обладает нормативным характером, при этом не являясь НПА, т.к. не проходит необходимый для НПА путь утверждения. То есть, медицинские работники обязаны назначать препараты в соответствии с положениями инструкции, и это не должно вызывать сомнений [14,15].

Роль врачебной комиссии в лечебном процессе и НПА, регулирующие ее деятельности

Также стоит указать и роль врачебной комиссии в назначении лекарственных препаратов. Нормами ФЗ №323 закреплено, что при наличии жизненных показаний по решению врачебной комиссии возможно

назначение ЛП, которые не входят в стандарты и клинические рекомендации [3]. При этом функции врачебной комиссии определены в порядке, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н (далее — Порядок № 502н) [16]. Одной из основных функций врачебной комиссии является принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения. При этом пунктом 4.7 Порядка №502н определено, что врачебная комиссия принимает решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям):

• не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи;

• по торговым наименованиям.

Однако стоит обратить внимание на следующие нюансы. Во-первых, Порядок №502н до сих пор не включает возможность назначения лекарственных препаратов, не входящих в клинические рекомендации, по решению врачебной комиссии. Во-вторых, не закреплена возможность отступления от инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата при назначении. Также стоит обратить внимание, что применение препарата, не вошедшего в стандарт медицинской помощи, не идентично применению препарата off-label.

На врачебную комиссию возлагаются и иные функции (пункт 4.25 Порядка №502н), которые должны быть предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента РФ, Правительства РФ, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов РФ. Однако стоит отметить, что подобных актов, закрепляющих за врачебной комиссией функции по назначению ЛП off-label, нет.

Таким образом, врачебная комиссия медицинской организация не наделена правом назначения ЛП offlabel (за исключением случаев назначения ЛП при чрезвычайных ситуациях, о которых будет сказано ниже).

Назначение лекарственных препаратов в особых ситуациях

В рамках подготовки текущего обзора авторами были выделены ряд особых клинических ситуаций, когда возможно назначение ЛП вне зарегистрированных показаний. Это назначение ЛП при чрезвычайных ситуациях (ЧС), по жизненным показаниям и в рамках проведения диссертационной работы.

Учитывая сложившуюся эпидемиологическую обстановку в стране и в мире, Правительство РФ приняло постановление №441 от 3 апреля 2020 г. (далее —

постановление №441), которое регламентирует временный оборот ЛП для медицинского применения при ЧС [17]. Данное постановление предусматривает упрощенную процедуру регистрации ЛП, которые необходимы в рамках оказания медицинской помощи при ЧС (минуя процедуру, которая прописана в ФЗ №61). Срок регистрации составляет не более 5 сут. Согласно постановлению возможно применение ЛП по показаниям, не указанным в ИМПП или препаратов, которые прошли упрощенную процедуру регистрации (т.е., ранее не были зарегистрированы в стране). Под ЧС подразумевается применение ЛП при: угрозе возникновения и ликвидации ЧС; организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате ЧС; предупреждении ЧС; при профилактике и лечении заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов. Согласно перечню заболеваний, к представляющим опасность относятся такие заболевания как ВИЧ, гепатиты и др. заболевания, в т.ч., новая коронавирусная инфекция. Стоит отметить, что утвержденного перечня заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов, или перечня заболеваний, полученных в результате их воздействия, на законодательном уровне не определено. Это дает возможность достаточно широко трактовать область применения ПП РФ №441, например, применить его по отношению к любым лекарствам, предназначенным для лечения заболеваний, вызванных вирусами, бактериями и прочее [18]. При начале применения лекарственного препарата ответственное лицо медицинской организации представляет в МЗ РФ и Росздрав-надзор информацию в форме электронного документа, содержащую даты начала и окончания применения лекарственного препарата, наименование лекарственного препарата, название заболевания (состояния) по международной классификации болезней, для профилактики и (или) лечения которого применяется лекарственный препарат, с приложением к этой информации копии инструкции по медицинскому применению такого лекарственного препарата.

Данное постановление определяет особенности обращения лекарств, включая их использование offlabel. Такое применение осуществляется на основании решения врачебной комиссии с внесением соответствующей информации в медицинскую документацию или на основании «консилиума врачей с внесением решения консилиума в протокол, который подписывается участниками консилиума врачей, и с указанием соответствующей информации в медицинской документации пациента».

Другой особой клинической ситуацией может быть назначение ЛП по жизненным показаниям. Эта возможность предусмотрена приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №494 от 9 августа 2005 г, причем, приказ регламентирует не столько off-label назначения ЛП (вне инструкции уже зарегистрированного препарата), сколько назначение незарегистрированного ЛП в РФ (unlicensed medicine). Нужно понимать, что это не одно и тоже. Назначение off-label — это назначение зарегистрированного ЛП в не рамок инструкции по медицинскому применению, во втором случае — использование незарегистрированного ЛП.

Согласно данному НПА для назначения незарегистрированного ЛП должно быть:

• основание в виде жизнеугрожающего медицинского состояния у больного;

• оформлен протокол консилиума врачей федеральной специализированной медицинской организации, подписанный главным врачом или директором федеральной специализированной медицинской организации;

• подписанная пациентом форма информированного согласия.

Проблема отсутствия зарегистрированных препаратов остро стоит в педиатрической практике, онкологии, паллиативной медицине, гинекологии, фтизиатрии, психиатрии, а c начала 2020 г. — и в лечении коронавирусной инфекции [2,19-24]. Это может быть связано с разными причинами, например, производители не регистрируют ЛП или ЛП с удобными формами для применения в РФ, а также с рядом сложностей, которые могут возникать при регистрации. Так, согласно распоряжению Правительства РФ от 25 сентября 2019 г. №2170-р в целях оказания медицинской помощи по жизненным показаниям детям были закуплены и ввезены в РФ ряд наркотических и психотропных веществ. Среди них были: клобазам, мида-золам, диазепам, фенобарбитал [25]. Если клобазам не зарегистрирован в РФ, то ЛП с такими международными непатентованными названиями (МНН), как мидазолам, диазепам и фенобарбитал зарегистрированы в РФ как для взрослой, так и для педиатрической популяции. Тем не менее, в РФ отсутствуют удобные для применения у детей формы выпуска этих МНН, например: эликсир и раствор для инъекций для фенобарбитала, раствор ректальный для диазепама, раствор оромукозальный для мидазолама [26].

Назначение ЛП вне рамок инструкции является «серой» зоной не только со стороны НПА, но и, зачастую, с медицинской точки зрения, что может представлять научный интерес в рамках написания диссертационных работ. Согласно экспертному документу «О порядке проведения биомедицинских исследований

у человека» экспертного совета по медицине ВАК Минобразования РФ, который был издан в 2003 г., в рамках научной работы изучаются новое ЛП или новые показания, необходимо обязательное получение разрешения МЗ РФ [27]. Кроме того, необходимо одобрение этического совета при МЗ РФ и подписание всеми участниками исследования формы информированного согласия. Без соблюдения всех вышеуказанных требований диссертация не может быть принята к рассмотрению диссертационными советами. Таким образом, такого рода работы необходимо проводить в соответствии с процедурами ФЗ №61 (по данной процедуре ЛП регистрируют производители).

Отметим, что в соответствии с ч. 3 ст.38 ФЗ №61 организацию проведения клинических исследований лекарственного препарата для медицинского применения кроме разработчика лекарственного препарата вправе осуществлять:

• образовательные организации высшего образования, организации дополнительного профессионального образования;

• научно-исследовательские организации.

Критерии качества и безопасности оказания медицинской помощи

Под качественной медицинской помощью согласно п. 21 ст.2 ФЗ №323 понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Под безопасностью медицинской услуги понимается отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба (приказ МЗ РФ от 22.01.2001 №12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»).

В свою очередь, в контексте ФЗ №61 безопасностью ЛП считается характеристика, основанная на сравнительном анализе его эффективности и риска причинения вреда здоровью (подп. 23 ст.4 ФЗ №61).

Таким образом, назначение ЛП off-label нарушает права пациента на качественную и безопасную медицинскую помощь. Более того, отсутствие информации о согласии пациента на применение лекарственного препарата off-label при оказании пациенту медицинского вмешательства говорит о нарушении права пациента на информацию. Из Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей» следует, что оказание подобных медицинских услуг должно квалифицироваться как оказание услуг с недостатками. Данное обстоятельство, в свою очередь, дает право пациенту на возмещение убытков и компенсацию морального вреда.

Виды юридической ответственности при назначении ЛП вне инструкции

Одновременно с этим оборот незарегистрированных лекарственных препаратов запрещен действующим законодательством, о чем, в частности, свидетельствует предусмотренная уголовная и административная ответственность.

Следовательно, назначение лекарственных препаратов off-label — это использование зарегистрированного в РФ лекарственного препарата в медицинских целях вразрез с инструкцией по медицинского применению препарата (существует ошибочное предположение, что назначение незарегистрированных ЛП также является off-label, однако это не так). В связи с этим в проблеме назначения ЛП off-label можно выделить несколько направлений, потому что медицинская деятельность, как и любая другая, может привести к следующей из юридических ответственностей:

• Гражданско-правовой;

• Дисциплинарной;

• Административной;

• Уголовной.

В текущей статье мы рассмотрим последние два вида юридической ответственности т.к. гражданско-правовую ответственность чаще всего несет медицинская организация, а дисциплинарная ответственность не несет больших рисков для врача.

Административная ответственность

Ч. 1 ст.14.4 кодекса РФ об административных правонарушениях (КоАП РФ) устанавливает запрет на оказание некачественных и небезопасных услуг [28]. Однако на практике привлечь медицинского работника по данному основанию очень сложно, так как возбуждать и рассматривать дела по данной статье КоАП РФ уполномочен Роспотребнадзор, который не обладает соответствующими полномочиями для проведения оценки качества и безопасности медицинской помощи.

Одновременно с этим привлечение к ответственности по ч.2 ст. 14.1 КоАП РФ «Осуществление предпринимательской деятельности с нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией)» невозможно, так как соблюдение стандартов медицинской помощи не входит в лицензионные требования.

Таким образом, наступление административной ответственности при назначении ЛП вне рамок инструкции маловероятно.

Уголовная ответственность

Согласно Уголовному кодексу РФ (УК РФ) уголовная ответственность может наступить, если в результате дефекта оказания медицинской помощи был причинен

тяжкий вред по неосторожности (ч. 2 ст. 118 УК РФ), причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК РФ), также уголовная ответственность наступает за оказание услуг, не отвечающих требованию безопасности (ч.ч. 1, 2, 3 ст.238 УК РФ) [29].

Необходимо отметить, что такие случаи на практике встречаются редко, однако особенность уголовного законодательства заключается в том, что, в отличие от гражданского кодекса РФ, отсутствие последствий в виде вреда жизни или здоровью пациента не всегда может стать основанием для освобождения медицинского работника от уголовной ответственности. В частности, речь идет о ч. 1 и пункте «б» ч. 2 ст.238 УК РФ, которые предусматривают ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, без фактического наступления негативных последствий для человека.

Следовательно, факт нарушения медицинским работником требований безопасности при назначении ЛП может иметь состав преступления. Существует достаточное количество судебных постановлений, подтверждающих формальность данного состава, однако УК РФ содержит ряд ситуаций, исключающих наступление уголовной ответственности.

Согласно ч. 1 ст.39 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть, для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и ее правам, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

Еще одно основание освобождения от уголовной ответственности — ст. 41 УК РФ, согласно которой не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Как и при крайней необходимости, риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам (ч. 2 ст.41 УК РФ).

Таким образом, формально действия медицинского работника, который, назначая ЛП off-label, нарушает требования безопасности, попадают под состав преступления, если его действия нельзя квалифицировать как крайнюю необходимость или обоснованный риск. Вместе с тем, исходя из п. 2 ст. 14 УК РФ, не является преступлением действие (бездействие), хотя формально и содержащее признаки какого-либо преступления, но в силу малозначительности не представляющее общественной опасности.

УК РФ не содержит критериев малозначительности деяний, однако, исходя из разъяснений Верховного Суда в кассационном определении от 07.02.2017 №5-УД17-1, можно сделать вывод, что для привлечения лица к уголовной ответственности его деяния должны представлять собой такую степень общественной опасности, которая свидетельствует об их способности причинить вред общественным отношениям.

Выходит, что если ЛП потенциально не создает угрозу жизни или здоровью пациента, то действия медицинского работника при его назначении off-label соответствуют критериям малозначительности. Однако представляется, что в ситуации с ЛП это возможно доказать далеко не всегда, и для выяснения подобного вопроса к делу должны привлекаться эксперты [18].

Заключение

За последние несколько лет были приняты или внесены изменения ряд НПА, которые регулируют назначение ЛП вне рамок инструкции. Тем не менее, для того, чтобы привести законодательство к единообразию и разрешить хотя бы некоторые правовые разногласия, необходимо внести изменения в действующее законодательство. Например, возможность включения препаратов в стандарты оказания медицинской помощи, которые прописаны в КР в рамках off-label. Подобная трансформация законодательства даст врачам в будущем возможность назначать ЛП, не нарушая стандарты оказания медицинской помощи,

а пациентам, в свою очередь, получать необходимую им медицинскую помощь.

Помимо этого, несмотря на то, что порядок назначения лекарственных препаратов, утвержденный приказом МЗ РФ от 14.01.2019 №4н, не содержит в себе четкого запрета на назначение препаратов offlabel, равно как и не содержит строгого указания на назначение ЛП в соответствии с инструкцией по применению, в данный порядок все же стоит внести некоторые уточнения. Подобные изменения должны быть направлены на недопущение двойного толкования указанного нормативного акта и предусматривать возможность назначения ЛП, зарегистрированных в РФ, с отступлением от инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов.

Следовательно, изменение законодательства для решения выявленных проблем должно носить системный характер и требует ответственного подхода к данному вопросу.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Помимо изменений законодательной базы, остается до конца нерешенным вопрос соответствия утвержденным МЗ РФ КР с ведущими мировыми практиками, которые отражены в зарубежных КР Возможны несоответствия между изменением последних и КР, которые утверждаются МЗ.

Отношения и Деятельность: нет.

Relationships and Activities: none.

References / Литература

1. Decision of the Council of the Eurasian Economic Commission dated November 3, 2016 N 87 «On Approval of the Rules of Good Pharmacovigilance Practice of the Eurasian Economic Union» [cited by Jan 08, 2021]. Available: https://www.alta.ru/tamdoc/16sr0087/ (In Russ.) [Решение Совета ЕЭК от 03.1 1.2016 №87 . Таможенные документы [цитировано 08.01.2021]. Доступно: https://www.alta.ru/tamdoc/16sr0087/].

2. Martsevich SY Navasardjan AR, Komkova NA. Off-Label Prescribing. Possible Causes, Types and Consequences. Legal Regulation in the Russian Federation. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2017;13(5):667-74 (In Russ). [Марцевич С.Ю., Навасардян А.Н., Комкова Н.А. Назначение лекарственных средств не в соответствии с официальной инструкцией по медицинскому применению (off-label). Возможные причины, виды и последствия. Правовое регулирование в РоссийскойФедерации. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2017;1 3(5):667-74]. D0I:10.20996/1819-6446-201 7-13-5-667-674.

3. Federal Law «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» of November 21, 2011 N 323-FZ (last version) [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121 895/ (In Russ.) [Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЭ (последняя редакция) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_121895/].

4. Order of the Ministry of Health of Russia dated March 28, 201 9 No. 167n [cited by Jan 08, 2021]. Available: https://rulaws.ru/acts/Prikaz-Minzdrava-Rossii-ot-28.03.201 9-N-167n/ (In Russ.) [Приказ Минздрава России от 28.03.2019 №167н [цитировано 08.01.2021]. Доступно: https://rulaws.ru/acts/Prikaz-Minzdrava-Rossii-ot-28.03.2019-N-167n/].

5. Order of the Ministry of Health of Russia dated 02.28.2019 N 101n «On approval of the criteria for the formation of a list of diseases, conditions (groups of diseases, conditions) for which clinical guidelines are developed» (Registered with the Ministry of Justice of Russia 05.28.2019) [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_325476/ (In Russ.) [Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 101н «Об утверждении критериев формирования перечня заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации» (зарегистрировано в Минюсте России 28.05.2019) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 325476/]. [Accessed: 08-Jan-2021].

6. Order of the Ministry of Health of Russia dated 02.28.2019 N 103n (revised from 06.23.2020) «On the approval of the procedure and terms for the development of clinical guidelines, their revision, the standard form of clinical guidelines and requirements for their structure, composition and scientific validity of information included in clinical guidelines» (Registered in the Ministry of Justice of Russia on 08.05.201 9 N 54588) [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_324276/ (In Russ.) [Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 103н (ред. от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 N 54588) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_324276/].

7. Order of the Ministry of Health of Russia dated February 28, 2019 No. 102n «On approval of the Regulations on the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation» (Registered in the Ministry of Justice of Russia on March 29, 2019 №5421 5) [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_321 437/ (In Russ.) [Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №102н «Об утверждении Положения о научно-практическом совете Министерства здравоохранения Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте России 29.03.2019 №5421 5) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.con-sultant.ru/document/cons_doc_LAW_321437/].

8. Order of the Ministry of Health of Russia dated 02.28.2019 N 104n «On the approval of the procedure and terms for the approval and approval of clinical guidelines, criteria for making a decision by the scientific and practical council to approve, reject or send for revision of clinical guidelines or a decision to revise them» (Registered in the Ministry of Justice of Russia 06.09 .2019 N 55837) [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_333030/ (In Russ.) [Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №104н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре» (зарегистрировано в Минюсте России 06.09.2019 №55837) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_333030/].

9. Order of the Ministry of Health of Russia dated January 14, 2019 No. 4n (as revised on October 8, 2020) «On approval of the procedure for prescribing medicinal products, forms of prescription forms for medicinal products, the procedure for issuing these forms, their accounting and storage» [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_321 1 40/ (In Russ.) [Приказ Минздрава России от 14.01.2019 №4н (ред. от 08.10.2020) «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_321 140/].

10. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of May 10, 2017 No. 203n «On approval of criteria for assessing the quality of medical care» [cited by Jan 08, 2021]. Available: https://phar-mvestnik.ru/documents/prikaz-minzdrava-rossii-n-88-ot-26-marta-2001-g.html (In Russ.) [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [цитировано 08.01.2021]. Доступно: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71575880/].

11. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 88 of March 26, 2001 «On the introduction of the industry standard State information standard of a medicinal product. Basic provisions» [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://base.garant.ru/41 77351/ (In Russ.) [Приказ Минздрава РФ №88 от 26 марта 2001 г «О введении в действие отраслевого стандарта Государственный информационный стандарт лекарственного средства». Основные положения» [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://base.garant.ru/4177351/]. [Accessed: 08-Jan-2021].

12. Federal Law «On the circulation of medicinal products» of 12.04.201 0 N 61-FZ (last version) [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350/ (In Russ.) [Федеральный закон ‘Об обращении лекарственных средств’ от 12.04.2010 N 61-ФЗ (последняя редакция) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_99350/].

13. Order of the Ministry of Health of Russia dated 09.21.2016 N 724n «On approval of the requirements for instructions for the medical use of drugs» (Registered with the Ministry of Justice of Russia on 07.10.201 6 N 43959) [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_205739/ (In Russ.) [Приказ Минздрава России от 21.09.2016 №724н «Об утверждении требований к инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов» (зарегистрировано в Минюсте России 07.10.2016 N 43959) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_205739/].

14. Off-label drug use: the responsibility of a healthcare professional and a medical organization [cited by Jan 08, 2021]. Available: https://kormed.ru/baza-znaniy/pravila-okazaniya-meduslug/rekomen-dacii-i-naznacheniya-pacientu/ispolzovanie-lekarstvennyh-sredstv-off-leybl-otvetstvennost-med-itsinskogo-rabotnika-i-meditsinskoy-organizatsii/ (In Russ.) [Использование лекарственных средств офф-лейбл: ответственность медицинского работника и медицинской организации [цитировано 08.01.2021]. Доступно: https://kormed.ru/baza-znaniy/pravila-okazaniya-meduslug/rekomendacii-i-naznacheniya-pacientu/ispolzovanie-lekarstvennyh-sredstv-off-leybl-otvetstvennost-meditsinskogo-rabotnika-i-meditsinskoy-organizatsii/].

15. Gabay PG, Bagmet NA. Off-label use of pharmaceutical drugs: liability of medical officer and medical institution. Russian Inspector 2017;17:19-24 (In Russ). [Габай П.Г, Багмет Н.А. Использование лекарственных средств офф-лейбл: ответственность медицинского работника и медицинской организации. Российский Следователь. 2017;17:19-24].

16. Order of the Ministry of Health and Social Development of Russia dated 05.05.201 2 No. 502n (as amended on 02.12.2013) «On approval of the procedure for the creation and operation of the medical commission of a medical organization» (Registered in the Ministry of Justice of Russia on 09.06.2012 No. 24516) [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_1 31200/ (In Russ.) [Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.201 2 №502н (ред. от 02.12.2013) «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2012 №24516) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_131200/].

17. Government of the Russian Federation. Resolution of April 3, 2020 No. 441 [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_349474/ 92d969e26a4326c5d02fa79b8f9cf4994ee5633b/ (In Russ.) [Правительство российской федерации. Постановление от 3 апреля 2020 г №441 [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_349474/92d969e26a4326c5d02fa79b8f9c f4994ee5633b/].

18. The period for registration of medicines has been reduced to 5-20 days, the import of unregistered drugs is allowed [cited by Jan 08, 2021]. Available: https://kormed.ru/novosti/srok-registratsii-lekarstv-sokraschen-do-5-20-dney-razreshen-vvoz-nezaregistrirovannyh/ (In Russ.) [Срок регистрации лекарств сокращен до 5-20 дней, разрешен ввоз незарегистрированных [цитировано 08.01.2021 ]. Доступно: https://kormed.ru/novosti/srok-registratsii-lekarstv-sokraschen-do-5-20-dney-razreshen-vvoz-nezaregistrirovannyh/].

19. Gabay PG, Orlenko VV. Statutory Compliance at Prescription of Medications with Restrictions to Use in Gestation and Lactation Periods. Current Pediatrics. 2019;18(4):294-301 (In Russ.) [Габай П.Г, Орленко В.В. Соблюдение законности при назначении лекарственных препаратов с ограничениями к применению в период беременности и лактации. Вопросы Современной Педиатрии. 2019;18(4):294-301 ]. DOI:10.1 5690/vsp.v18i4.2047.

20. Tsygankova OV, Batluk TI, Latyntseva LD, et al. Legal and Medical Aspects of Off-Label MedicationUse. Point of View. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2019;15(1):130-4 (In Russ.) [Цыганкова О.В., Батлук Т. И., Латынцева Л.Д., и др. Юридические и медицинские аспектыназначения лекарственных средств вне инструкции. Точка зрения. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2019;15(1):130-4]. DOI:10.20996/1819-6446-2019-1 5-1 -130-134.

21. Krasnova NM, Kravchenko AF, Val’ NS. Tuberculosis treatment from the point of view of pharmacology and pharmacotherapy Tuberculosis and Socially Significant Diseases. 2018;3:36-42. (In Russ.) [Коаснова Н.М., Кравченко А.Ф., Валь Н.М. Взгляд с позиции клинической фармакологии и фармакотерапии на лечение туберкулеза. Часть 1. Туберкулез и Социально-значимые Заболевания. 2018;3:36-42].

22. Narkevich IA, Medvedeva DM, Mikhailova YuV, et al. Review of clinical trials in the segment of medicines for palliative care for children. Innovations in the health of the Nation. The Collection of conference papers. 201 9: 47-50 (In Russ.) [Наркевич И.А., Медведева Д.М., Михайлова Ю.В., и др. Обзор клинических исследований в сегменте лекарственных препаратов для оказания паллиативной помощи детям. Сборник материалов VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в здоровье нации», Санкт-Петербург, 07-08 ноября, 2019. Санкт-Петербург: СПХФУ; 201 9: 47-50.].

23. Mishinova SA, Zhuravkov AA, Zhuravko VK. Use of unlicensed drugs and off -label drug use: focus on COVID-19. Good Clinical Practice. 2020;4:120-9 (In Russ) [Мишинова С.А., Журавков А.А., Журавко В.К. Назначение официально не разрешенных к применению лекарственных средств и использование лекарственных средств с нарушением инструкции по применению: фокус на COVID-19. Качественная Клиническая Практика. 2020;4:120-9]. DOI: 1 0.37489/2588-0519-2020-S4-120-1 29.

24. Titova AR, Asetskaia IL, Zyryanov SK, Polivanov VA Unregulated (off-label) use of medicines in pediatric practice: unsolved problems. Pediatricheskaja Farmakologija. 2015;12(3):304-8 (In Russ.) [Титова А.Р, Асецкая И.Л., Зырянов С.К., Поливанов В.А. Нерегламентированное (off-label) применение лекарственных препаратов в педиатрической практике: нерешенные проблемы. Педиатрическая Фармакология. 2015;12(3):304-8].

25. Order of the Government of the Russian Federation of September 25, 201 9 No. 2170-r [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_334277/ (In Russ.) [Распоряжение Правительства РФ от 25.09.201 9 №2170-р [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_334277/. [Accessed: 09-Jan-2021].

26. State Register of Medicines [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx [Accessed: 09-Jan-2021]. (In Russ.) [Государственный реестр лекарственных средств. [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx].

27. About the procedure for conducting research in humans. Bulletin VAK, 2002 [cited by Jan 08, 2021]. Available: http://bio.tsu.ru/sites/default/files/Ксведениюдиссертантов.pdf (In Russ.) [О прядке проведения исследований у человека. Бюллетень ВАК, 2002. [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://bio.tsu.ru/sites/default/files/Ксведениюдиссертантов.pdf].

28. Code of Administrative Offenses of the Russian Federation (Code of Administrative Offenses of the Russian Federation) dated 30.1 2.2001 N 195-FO (In Russ.) [Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (КОАП РФ) от 30.1 2.2001 №195-ФЗ (последняя редакция) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_34661/].

29. The Criminal Code of the Russian Federation (Criminal Code of the Russian Federation) of 13.06.1996 No. 63-FO (latest edition) (In Russ.) [Уголовный кодекс Российской Федерации (УК РФ) от 1 3.06.1 996 №63-ФЗ (последняя редакция) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/].

About the Authors/ Информация об авторах Навасардян Артур Рубенович [Artur R. Navasardyan] eLibrary SPIN 8497-8485, ORCID 0000-0002-4022-2981 Марцевич Сергей Юрьевич [Sergey Yu. Martsevich] eLibrary SPIN 7908-9554, ORCID 0000-0002-7717-4362

Габай Полина Георгиевна [Polina G. Gabay]

eLibrary SPIN 8966-6490, ORCID 0000-0002-0388-1304

Источник

29 июня вступили в силу поправки к Закону об охране здоровья. Они позволяют использовать вне инструкции (офф-лейбл) лекарства для лечения несовершеннолетних с определенными заболеваниями или состояниями. Их перечень утвердило правительство. В список вошли новообразования, болезни крови, органов дыхания, эндокринной и нервной систем, психические расстройства и др.

Лечащий врач должен проинформировать несовершеннолетнего, одного из его родителей (законного представителя) о применении препарата офф-лейбл. Пациенту расскажут о безопасности лекарства, ожидаемом результате, степени риска и действиях в случае непредвиденных эффектов.

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
0 0 голоса
Рейтинг статьи
Подписаться
Уведомить о
guest

0 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
  • Свит препарат для растений инструкция по применению
  • Инструкция к телефону siemens gigaset 5020
  • Сигнализация с автозапуском файтер 90 инструкция
  • Чемеричная настойка для животных инструкция по применению в ветеринарии для коров
  • Сумамед 150 мг суспензия инструкция по применению